胃食道逆流症は1970年代より増加　食生活や肥満の影響も

胃食道逆流症（Gastroesophageal Reflux Disease；GERD）は、「胃食道逆流により引き起される食道粘膜傷害と煩わしい症状のいずれかまたは両者を引き起こす疾患」と定義されています。胃食道逆流症のひとつの逆流性食道炎は、胃液が食道に逆流することで症状や粘膜傷害が生じる疾患として、近年では一般的にも知られてきています。
日本人における胃食道逆流症の有病率はおよそ10％と推定されており、1970年代に比べると有病率が上昇しています。これには、ヘリコバクター・ピロリ菌の感染率の低下、食生活の欧米化、肥満の割合の増加などが関与していると考えられます。
ヘリコバクター・ピロリ菌に感染すると胃粘膜に萎縮が生じて胃酸分泌能が低下しますが、ピロリ菌感染率の低下によって胃酸分泌能が保たれている方が多く、これが胃酸の逆流に寄与します。また、食道と胃の境目の防御機構が脆弱化する食道裂孔ヘルニアも逆流に関与しています。食道裂孔ヘルニアがない健常人では、げっぷが出るメカニズムである一過性下部食道括約部弛緩により逆流現象が生じますが、肥満による腹圧上昇によって一過性下部食道括約部弛緩が増加し、逆流イベントが増加します。また、慢性咳嗽での咳込んだ際に腹圧が高まり逆流が生じることもあります。

粘膜障害の有無で逆流性食道炎とNERDに分類

胃食道逆流症は、逆流性食道炎と非びらん性逆流症（Non-Erosive Reflux Disease：NERD）に分類されます。典型的な逆流性食道炎では、胸やけや、胃酸が食道にあがってくる呑酸の症状があり、内視鏡検査で食道胃接合部に粘膜障害を認めます。一方で、症状を訴えていても内視鏡検査では食道胃接合部に粘膜障害を認めない患者もおり、NERDとされています。逆流性食道炎は中高年の肥満の男性に多いのですが、NERDは若年で肥満ではない低体重の女性に多いという患者像の違いがあります（表1）。

栗林氏の話をもとに作成

なお、高齢の女性では、閉経に伴う骨粗鬆症で腰が曲がり、食道裂孔ヘルニアをきたして逆流性食道炎を起こしているケースもあります。
逆流性食道炎の軽症例が重症化するリスクはそれほど高くないとされていますが、重症の逆流性食道炎を放置してしまった場合には、狭窄や出血などの合併症のリスクが高まります。以前は重症の逆流性食道炎に伴って食道狭窄を生じ、食道のバルーン拡張などの対応が必要になるケースもありましたが、最近では薬物治療の発展により重症逆流性食道炎を認める症例は少なくなりました。

症状で主に診断

胃食道逆流症には定型症状と非定型症状があり、定型症状としては胸やけ、呑酸があります。食道の非定型症状としては胸痛やつかえ感が、食道以外の非定型症状としては慢性の咽喉頭炎、咽喉頭異常感症や慢性咳嗽などがあります。
胃食道逆流症の診断は症状ベースで行うのが基本であり、胸やけや呑酸などの定型症状が一定の頻度で認められれば胃食道逆流症と診断されます。症状評価については質問票が有用であり、Fスケール、GERD-Q、出雲スケールなどさまざまなもののなかで、当施設では胸やけなど12の症状についてその頻度を点数化するFスケールを用いています。

食道癌、虚血性心疾患など重大疾患がないか留意する

胸やけや、つかえ感は胃食道逆流症でよくみられる症状ですが、こうした症状を訴える患者さんでは他の疾患の可能性も十分にあります。特に気をつけるべきは、食道癌です。そのため、食道癌や好酸球性食道炎などの器質的疾患が潜んでいないかを鑑別することが極めて重要です。そのほか、専門施設でないと診断が難しいものとして、アカラシアなどの食道運動障害でも同様につかえ感や逆流症状が生じるため、こうした疾患の除外も必要です。
胸痛の訴えに関しては虚血性心疾患の除外も非常に大切です。胸痛がみられるにもかかわらず、循環器内科で精査しても原因がはっきりしない場合、食道に由来する症状ではないかと消化器科にご相談いただくケースもあります。また、咳をしている患者が呼吸器内科を受診しても原因がわからない場合に、胃食道逆流症の関与がないかとご相談いただくこともあります。こうしたケースでは、すでに診断的治療としてプロトンポンプ阻害薬（PPI）が投与されているケースもあります（表2）。

栗林氏の話をもとに作成

重症例では合併症の予防、軽症例では症状コントロールを

逆流性食道炎の治療においては、重症例では症状の改善ももちろんのこと、合併症の予防も非常に重要です。一方、軽症例では、重症化や合併症のリスクはそれほど高くないため、症状のコントロールを目標とします（表3）。

栗林氏の話をもとに作成

重症例ではボノプラザンで治療を開始する

薬物治療としては、逆流性食道炎の重症例に対してはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）のボノプラザン（タケキャブ）が第一選択で、軽症例ではボノプラザン、または既存のPPIが選択肢となります。
逆流性食道炎の重症例では、まず初期治療としてボノプラザン1日1回20mgを4週間継続投与します。初期治療のみだと再発リスクがあるため、基本的には積極的な維持療法が推奨されます。維持療法ではボノプラザンを1日1回10mgに減量しますが、症状や粘膜傷害が抑えきれない場合には1日1回20mgに増量します。
ボノプラザンのみで症状が改善しなかった場合、漢方薬、消化管運動機能改善薬などを併用するケースもあります。漢方薬としては、六君子湯、半夏厚朴湯、半夏瀉心湯などを使用します（表4）。

その他：アルギン酸塩、制酸薬、粘膜保護薬など

栗林氏の話をもとに作成

軽症例ではボノプラザンまたはPPIを選択

逆流性食道炎の軽症例では、ボノプラザンと既存のPPIでそれほど逆流性食道炎の治癒率は変わらないため、PPIの8週間投与もしくはボノプラザンの4週間投与が初期治療として推奨されています。初期治療でいったん中止して経過観察をする場合と、症状が残存する患者で維持療法を行うケースがあります。軽症例でも酸分泌抑制薬を投与しても症状が十分コントロールできない場合には、漢方薬や消化管運動機能改善薬などを追加するケースもあります（表4）。

NERDではPPIを使用 必要に応じ機能検査を

NERDに対してはボノプラザンが適応外のため、PPIを使用します。
なお、NERDでは胃酸の逆流よりも食道の知覚過敏が原因になっている患者が多く、酸分泌抑制薬の効果が得られにくい患者もいます。そのため、必要があれば、食道の機能検査として逆流モニタリングを行います。検査では、食道の中にpHセンサーを置いて逆流の有無を観察します。薬物治療をしている場合、非酸性の逆流が増加しpHのみでは逆流を捉えられないケースがあり、インピーダンスpHモニタリングという新しい逆流モニタリングを実施することもあります。ただし、逆流モニタリングを実施できる施設は限られており、患者への負担といった課題もあります。

酸分泌抑制薬長期投与のリスクに注意する

PPIの長期投与に際してはさまざまなリスクが指摘されています。最も注意が必要なのは