慢性閉塞性肺疾患（COPD）は主に喫煙を原因とする進行性の呼吸器疾患であり、推定患者数は多いものの、疾患に対する認知度の低さが早期発見や治療介入における課題となっています。今回、佐賀大学医学部附属病院呼吸器内科 診療科長・診療教授の髙橋浩一郎先生に、COPDの症状や診断、吸入薬を中心とした薬物療法の治療戦略、吸入指導における薬剤師との連携の取り組みなどについてお話を伺いました。
患者、医師ともに認知度が低いCOPD
慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease；COPD）に罹患している患者数は500万人を超えると推定されていますが、治療されている患者は数十万人程度で、年間約16,000人が死亡しています。喫煙者の20％程度がCOPDに罹患するとされ、高齢になるにつれ罹患者が多くなります。
COPDの主な症状として、風邪をひいたわけではないが咳が出やすい、痰がからむ、息切れが生じる、などが挙げられます（表1）。これらは喫煙や加齢によるごく普通の症状だと患者が受け止めていたり、症状があっても大丈夫と答える我慢強い高齢男性もいますが、丁寧に問診をすると、症状の辛さによって何年も階段を登っていなかった、といった状況が判明することもあります。
| COPDを疑う患者像 |
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| COPDの診断 |
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髙橋氏の話および「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版2022」をもとに作成
また、かかりつけ医の専門が呼吸器ではない場合、息苦しさを訴える患者に対して歳のせいと説明してしまうこともあります。COPDの症状はごく一般的なものであり、かつ疾患の進行がゆるやかです。それがCOPDという疾患の認知度の低さにつながっているともいえるでしょう（表2）。
| COPDの認知度が低い背景 |
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| 呼吸機能検査の実施率が低い要因 |
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髙橋氏の話をもとに作成
呼吸機能検査で確定診断検査の実施率は低い
COPDの確定診断は呼吸機能検査（スパイロメトリー）で行い、1秒率が70％未満であればCOPDと診断します（表1）。検査時には患者が息を吸って吐き出す努力が必要で、検査時間は約5分、再現性を得るため3～4回繰り返す場合はさらに時間を要します。クリニック開業時に検査機器が導入されていることは多いものの、呼吸器科の医師でないと検査結果の解釈が難しいこともあり、検査の実施率が低いことが課題です（表2）。
息切れ症状を呈するその他の疾患には、心不全や喘息、頻度は低いものの肺がんなどもあります。利尿薬などの投与で心不全の症状は改善したが息切れは改善せずCOPD合併が判明したケースや、吸入ステロイドによる喘息治療でも息切れ症状が改善せずCOPD合併が判明したケースなども経験しています。X線、CT、心電図や血液検査などで異常が認めれられなければ心不全や肺がんの可能性は除外できますが、COPDの診断には呼吸機能検査の実施が不可欠です。
呼吸機能、症状、増悪など複数の指標で重症度を分類
COPDの重症度は、呼吸機能検査の数値、息切れなどの症状、感染症や肺炎の合併などにより過去に増悪があったかどうかなど複数の指標をもとに、軽症、中等症、重症に分類します。
患者評価のための質問票には、日常生活での呼吸困難の程度をグレード1～5に分類する質問票（mMRCスケール）、咳、痰、息苦しさや日常生活の状態など8項目の健康状態を評価するCOPDアセスメントテスト（CAT）がありますが、質問票の利用は呼吸器科を中心とした利用にとどまっていると考えられます。
禁煙指導が重要 身体活動の目安も具体的に
COPDの治療において、増悪予防の観点からも禁煙指導は非常に重要です（表3）。
喫煙が原因だと認識しているものの、大学病院の医師から禁煙の重要性を指南されてようやく禁煙を決心できる患者は一定数います。一方で、タバコのパッケージに記載のある通りに肺がんやCOPDのリスクを伝えて初めて、自分のこととして認識される喫煙者もおられます。
COPDの治療の導入は禁煙ですが、現在は禁煙補助薬のバレニクリン（チャンピックス®）が出荷停止中のため、患者に対しては禁煙指導のみを実施しています。生活指導においては、6カ月分の記録が可能な「療養日誌」を患者に提供し、一日当たりの目標歩数など身体活動の目安を具体的に設定して経過を確認します。また、薬物療法と並行して呼吸リハビリテーションや感染予防のためのワクチン接種を行います（表3）。
| 禁煙指導 |
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| ワクチン接種 |
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| 呼吸 リハビリテーション |
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| 生活指導 |
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| 薬物療法 |
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髙橋氏の話をもとに作成
薬物療法の中心は気管支拡張薬 単剤の増量よりも多剤の併用
COPDの薬物療法の中心は長時間作用型の気管支拡張薬であり、吸入薬が推奨されています（表4）。吸入薬による治療効果が十分でない場合には、単剤を増量するよりも多剤併用が推奨されます。
| 種類 | 薬剤 | 注意点など | ||||||
| LAMA |
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| LABA |
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| LAMA/LABA配合薬 |
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| LABA/ICS配合薬 |
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| LAMA/LABA/ICS配合薬 |
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「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版2022」および各製品添付文書をもとに作成
SAMAおよびSABA
短時間作用性抗コリン薬（Short Acting Muscarinic Antagonist；SAMA）や、短時間作用性β2刺激薬（Short Acting β2 Agonist；SABA）は、運動時の呼吸困難の予防や重症患者での日常生活における呼吸困難の予防に有効と考えられています。一過性の症状や、長期管理薬使用時の増悪がある場合に頓用します。
LAMA
長時間作用性抗コリン薬（Long Acting Muscarinic Antagonist；LAMA）は、M3受容体に拮抗し、迷走神経由来のアセチルコリンによる気道平滑筋の収縮を抑制します。呼吸機能の改善が持続し、症状やQOLが改善し、運動耐容能が向上します。閉塞隅角緑内障の患者では禁忌であり、前立腺肥大症の患者では排尿困難症状がまれに悪化することがありますが、薬剤の使用中止により症状はすみやかに改善します。
LABA
長時間作用性β2刺激薬（Long Acting β2 Agonist；LABA）は、気道平滑筋の細胞膜に存在するβ2受容体を刺激し、気道平滑筋を拡張します。気流閉塞や肺過膨張の改善、呼吸困難の軽減、QOLの改善、増悪の予防などの効果を示します。吸入薬のほかに貼付薬（ホクナリン®テープ）もあります。LABAの副作用には頻脈、手指の振戦などがあります。
LAMA/LABA配合薬
気流閉塞や肺過膨張の改善効果がLAMAやLABAの単剤に比べて大きく、息切れなどの症状にも改善がみられます。単剤の増量よりも副作用のリスクが低く、より強力な気管支拡張効果が期待できます。LABAはアセチルコリン遊離を抑制しLAMAによる気道平滑筋の拡張作用を増強させ、LAMAはLABAによって増加した気管支平滑筋のcAMP濃度の保持によりLABAによる気道平滑筋の拡張作用を増強させます。
LABA/ICS配合薬
COPDの増悪リスクが高い患者で吸入ステロイド（Inhaled Corticosteroid；ICS）を含む吸入薬の効果が高いことが示され、ICSの使用は末梢血中好酸球数とCOPD増悪リスクを組み合わせて考慮することが望ましいとされています。COPD患者ではLABA/ICS配合薬による肺炎リスクが高いことに注意が必要です。
LAMA/LABA/ICS配合薬
3剤の配合薬による治療のステップアップにより、呼吸機能や症状の改善、増悪の減少が示されています。
抗体薬
COPDに対する抗体薬としては、アトピー性皮膚炎や喘息にも適応のあるデュピルマブ（デュピクセント®）が承認されています。実臨床では、禁煙や呼吸器リハビリテーションを確実に実施して3剤配合薬を使用しても年々呼吸機能が低下しCOPDの症状が増悪する、冬に風邪をひくとすぐにCOPD増悪を起こす患者など、対象となる患者は限定的と考えます。患者選択においては、血中好酸球数などのバイオマーカー評価も必要です。
喘息非合併か喘息合併か息切れ症状の改善を重視する
安定期のCOPDに対し、喘息非合併例と合併例では治療方針が異なります（表5）。喘息合併例では吸入ステイロイド（ICS）の使用が必須です。
