大腸がんの薬物療法増える治療選択

2026年9月号

大腸がんの薬物療法においては、殺細胞性抗がん薬のみならず、分子標的治療薬、免疫チェックポイント阻害薬など、使用可能な薬剤が増加しています。また、治療の継続にあたっては、特徴的な副作用のマネジメントにおける薬剤師の貢献も不可欠です。2026年7月には「大腸癌治療ガイドライン医師用」が改訂されました。今回、切除不能進行・再発大腸がんに対する薬物療法の最新動向について、国立がん研究センター中央病院消化管内科医長の髙島淳生氏にご解説いただきました。

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使用可能な薬剤が増加し副作用マネジメントが肝要に

大腸がん薬物療法のあゆみを振り返ると、殺細胞性抗がん薬のフルオロウラシル（5-FU）が主体であった時代から、イリノテカンやオキサリプラチン、その後はさらに分子標的治療薬として血管新生阻害薬や抗EGFR抗体薬が使用可能となり、治療の選択肢が広がりました。さらに近年は、小分子薬や免疫チェックポイント阻害薬なども登場し、標準治療として使用される薬剤の数が著しく増加しています（表1）。

表1　大腸がん薬物療法において使用される薬剤
殺細胞性抗がん薬
フッ化ピリミジン	フルオロウラシル（5-FU）＋レボホリナートカルシウム（ℓ-LV）（アイソボリン®）
フッ化ピリミジン（経口薬）	カペシタビン（ゼローダ®） S-1：テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合（ティーエスワン®） UFT＋LV：テガフール・ウラシル配合（ユーエフティ®）＋ホリナートカルシウム（ロイコボリン®、ユーゼル®）
白金製剤	オキサリプラチン（エルプラット®）
トポイソメラーゼⅠ阻害薬	イリノテカン（トポテシン®）
代謝拮抗薬（経口薬）	FTD（トリフルリジン）/TPI（チピラシル）配合（ロンサーフ®）
分子標的治療薬
血管新生阻害薬	ベバシズマブ（アバスチン®）、ラムシルマブ（サイラムザ®）、アフリベルセプトベータ（ザルトラップ®）
抗EGFR抗体薬	セツキシマブ（アービタックス®）、パニツムマブ（ベクティビックス®）
小分子薬（経口薬）	レゴラフェニブ（スチバーガ®）フルキンチニブ（フリュザクラ®） BRAF阻害薬：エンコラフェニブ（ビラフトビ®） MEK阻害薬：ビニメチニブ（メクトビ®） NTRK阻害薬：エヌトレクチニブ（ロズリートレク®）、ラロトレクチニブ（ヴァイトラックビ®） RET阻害薬：セルペルカチニブ（レットヴィモ®） ALK阻害薬：アレクチニブ（アレセンサ®）
抗HER2抗体	トラスツズマブ（ハーセプチン®）、ペルツズマブ（パージェタ®）
抗体薬物複合体	トラスツズマブ　デルクステカン（エンハーツ®）
KRAS G12C阻害薬	ソトラシブ（ルマケラス®）
免疫チェックポイント阻害薬
抗PD-1抗体	ペムブロリズマブ（キイトルーダ®）、ニボルマブ（オプジーボ®）
抗CTLA-4抗体	イピリムマブ（ヤーボイ®）

「大腸癌治療ガイドライン医師用 2026年版」、「今日の治療薬2026」、各製品添付文書をもとに作成

切除不能進行・再発大腸がんに対する薬物療法では、がんの進行を遅らせ、延命や症状のコントロールを目標としますが、薬物療法の奏効によって原発巣や転移巣を切除するconversion手術が可能となる患者も、少数ではありますが見受けられます。
使用可能な薬剤が増えた一方、治療の継続においてはそれぞれの薬剤に特徴的な副作用のマネジメントも不可欠であり、薬剤師外来での対応や支持療法の提案、副作用マネジメントの指導における薬剤師によるサポートの重要性も高まっています。

薬物療法の適応可否、バイオマーカー、腫瘍占居部位から一次治療を検討

切除不能進行・再発大腸がんの一次治療の決定にあたっては、まず、薬物療法の適応可否を判断します。全身状態、主要臓器機能、併存疾患などから、適応となる（Fit）、問題がある（Vulnerable：Vul）、適応とならない（Frail）かを判断します。一次治療でのオキサリプラチンやイリノテカンの使用や、分子標的治療薬の併用に対して忍容性に問題がないと判断されればFit、問題があると判断されればVulとなります。
また、近年は切除不能進行・再発大腸がんにおいても、遺伝子変異などのバイオマーカーの情報が重要であり、FitまたはVulでは、一次治療開始前に、MSI/MMR-IHC検査、BRAF ^V600E遺伝子検査、KRAS（RAS/NRAS）遺伝子検査を行います。なお、HER2検査も同じタイミングで行うことで、検査の実施忘れを回避することが可能です。RAS/BRAF野生型では、腫瘍占居部位が左側か右側かも評価します（表2）。

表2　切除不能進行再発大腸がんの薬物療法：一次治療の決定において考慮すること
薬物療法の適応可否（全身状態、主要臓器機能、併存疾患などに基づく）
薬物療法の適応となる（Fit）	一次治療のオキサリプラチン、イリノテカンや分子標的治療薬の併用療法に対する忍容性に問題はないと判断される患者
薬物療法の適応に問題がある（Vulnerable：Vul）	一次治療のオキサリプラチン、イリノテカンや分子標的治療薬の併用療法に対する忍容性に問題があると判断される患者
薬物療法の適応とならない（Frail）	薬物療法の適応がないと判断される患者
バイオマーカー検査（薬物療法が適応可能と判断される患者に一次治療開始前に実施）
BRAF ^Ｖ600E遺伝子	［BRAF ^Ｖ600E遺伝子変異の頻度：約5％］薬物療法の効果が乏しく予後不良一次治療（Fit）：FOLFOX＋エンコラフェニブ＋セツキシマブ
MSI/MMR-IHC検査	［MSI/dMMRの頻度：約4％］一次治療（Fit）：ニボルマブ＋イピリムマブ（推奨度1）、ペムブロリズマブ（推奨度2）
RAS（KRAS/NRAS）遺伝子	［RAS（KRAS/NRAS）遺伝子変異の頻度：約50％］一次治療（Fit）：［2剤併用または3剤併用］＋ベバシズマブ
HER2検査	治療開始前の適切なタイミングで実施することが推奨されている
腫瘍占居部位（RAS/BRAF野生型）一次治療において、左側では抗EGFR抗体薬の効果が高いが、右側では効果は乏しい
左側：下行結腸、S状結腸、直腸	一次治療（Fit）：［FOLFOXまたはFOLFIRI］＋［セツキシマブまたはパニツムマブ］
右側：盲腸、上行結腸、横行結腸	一次治療（Fit）：［2剤併用または3剤併用］＋ベバシズマブ

MSI：マイクロサテライト不安定性、MMR：DNAミスマッチ修復遺伝子、IHC：免疫組織化学染色

「大腸癌治療ガイドライン医師用 2026年版」をもとに作成

免疫チェックポイント阻害薬の適応拡大

他のがんで活躍している免疫チェックポイント阻害薬ですが、大腸がんの治療としても適応が認められています。バイオマーカーとしては、MSI-H/dMMR（高頻度マイクロサテライト不安定性/DNAミスマッチ修復機能欠損）です。MSI-H/dMMRに該当するのは、切除不能の大腸がんのうち約4％と頻度が少ないものの、一次治療で免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブ：推奨度1、ペムブロリズマブ：推奨度2）が考慮されます（表2）。
免疫チェックポイント阻害薬の2剤併用療法では、免疫関連有害事象（irAE）の頻度や重篤度が高くなりやすい傾向にあり、高齢者や全身状態不良例、自己免疫疾患や間質性肺炎を呈している患者などでは慎重な適応判断が必要と考えます。

オキサリプラチンやイリノテカン　併用レジメンに分子標的薬を併用

薬物療法のアルゴリズムでは、Fitの一次治療や二次治療では、オキサリプラチンやイリノテカンと5-FUやフッ化ピリミジンを併用した2剤併用療法に分子標的薬を併用します（表3）。

表3　一次治療、二次治療で使用可能な主なレジメン
	レジメン	一次治療	二次治療	併用可能な分子標的薬
2剤併用	FOLFOX （5-FU＋ℓ-LV＋オキサリプラチン）	〇	〇	ベバシズマブ、セツキシマブ^＊、パニツムマブ^＊
	CAPOX （カペシタビン＋オキサリプラチン）	〇	〇	ベバシズマブ
	SOX （S-1＋オキサリプラチン）	〇	〇	ベバシズマブ
	FOLFIRI （5-FU＋ℓ-LV＋イリノテカン）	〇	〇	ベバシズマブ、セツキシマブ^＊、パニツムマブ^＊二次治療のみ：アフリベルセプトベータ、ラムシルマブ
	S-1＋イリノテカン	〇	〇	ベバシズマブ
	CAPIRI （カペシタビン＋イリノテカン）	－	〇	ベバシズマブ
単剤	イリノテカン	－	〇	セツキシマブ^＊、パニツムマブ^＊
3剤併用	FOLFOXIRI（5-FU＋ℓ-LV＋オキサリプラチン＋イリノテカン）	〇	－	ベバシズマブ

5-FU：フルオロウラシル、ℓ-LV：レボホリナートカルシウム　　＊セツキシマブ、パニツムマブの適応はRAS（KRAS/NRAS）野生型のみ

「大腸癌治療ガイドライン医師用 2026年版」をもとに作成

基本的な考え方として、一次治療と二次治療のベースが異なるように治療を組んでいきます。つまり、一次治療でオキサリプラチンベースの併用療法を選択した場合は二次治療でイリノテカンベースの併用療法、一次治療でイリノテカンベースの併用療法を選択した場合は二次治療でオキサリプラチンベースの併用療法、という具合です。
全身状態の評価がVulの場合、5-FU＋ℓ-LVや経口フッ化ピリミジン（カペシタビン、UFT＋LV、S-1）にベバシズマブを併用するか、抗EGFR抗体薬（セツキシマブまたはパニツムマブ）単剤が考慮されます。

BRAF変異型

BRAF ^V600E遺伝子変異（頻度は約5％）があれば、BRAF阻害薬エンコラフェニブと抗EGFR抗体薬セツキシマブの併用が考慮されます（表2）。全身状態の評価がFitの場合はFOLFOX＋エンコラフェニブ＋セツキシマブ、Vulでは、FOLFOXからオキサリプラチンを除く必要があるとして、エンコラフェニブ＋セツキシマブ＋sLV5FU2（5-FU＋ℓ-LV）が考慮されます。なお、BRAF阻害薬のエンコラフェニブでは、視覚障害など眼の有害事象が現れることがあり、注意が必要です。

RAS変異型

RAS変異型では、Fitでは2剤併用療法（FOLFOX、CAPOX、SOX、FOLFIRI、S-1＋イリノテカン）または3剤併用療法（FOLFOXIRI）に分子標的治療薬としてベバシズマブの併用、Vulではフッ化ピリミジン＋ベバシズマブを考慮します（表2、表3）。

︎RAS/BRAF野生型

RAS/BRAF野生型は、全身状態の評価以外にも、腫瘍占居部位が左右いずれかによって、治療選択が異なります。RAS/BRAF野生型のFitでは、腫瘍占居部位が左側であればFOLFOXまたはFOLFIRIに抗EGFR抗体薬（セツキシマブまたはパニツムマブ）の併用、腫瘍占居部位が右側であれば、2剤併用療法または3剤併用療法にベバシズマブの併用を考慮します（表2、表3）。全身状態がVulの場合、フッ化ピリミジン＋ベバシズマブ、腫瘍占居部位が左側ではそのほかに抗EGFR抗体薬単剤も考慮されます。

二次治療以降ではバイオマーカーによる治療選択も

切除不能進行・再発大腸がんでの頻度は高くないものの、バイオマーカーの検査結果によっては、二次治療以降でそれらに対応した治療も実施されます。HER2陽性例について、一次治療ではオキサリプラチンやイリノテカンと5-FUやフッ化ピリミジンを併用した2剤併用療法の中で最適と考えられるものが選択されますが、二次治療以降においては、HER2陽性例では抗HER2抗体のペルツズマブ＋トラスツズマブ、または抗体薬物複合体のトラスツズマブデルクステカン、KRAS G12C遺伝子変異型ではソトラシブ＋パニツムマブ、TMB-Hではペムブロリズマブが記載されています。
また、NTRK融合遺伝子陽性ではNTRK阻害薬のエヌトレクチニブやラロトレクチニブ、RET融合遺伝子陽性ではRET阻害薬のセルペルカチニブ、ALK融合遺伝子陽性ではALK阻害薬のアレクチニブが使用可能です（表4）。

表4　バイオマーカーに基づく二次治療以降の選択
バイオマーカー	頻度	推奨レジメンなど
MSI-H/dMMR	約4％	一次治療の推奨レジメン（免疫チェックポイント阻害薬）未使用であれば、二次治療以降でニボルマブ＋イピリムマブまたはペムブロリズマブ単剤かニボルマブ単剤
BRAF ^V600E遺伝子変異型	約5％	一次治療でエンコラフェニブ＋セツキシマブ未使用であれば、二次治療または三次治療でエンコラフェニブ＋セツキシマブ、またはエンコラフェニブ＋ビニメチニブ＋セツキシマブ
HER2陽性	2～3％	抗EGFR抗体薬の効果が乏しい可能性二次治療以降でペルツズマブ＋トラスツズマブ、またはトラスツズマブデルクステカンどちらを使用すべきか、また使用の順序については明確なエビデンスがない
KRAS ^G12C遺伝子変異型	約3％	ほかのKRAS遺伝子変異を有する患者よりも予後不良二次治療以降でソトラシブ＋パニツムマブを実施
TMB-H	－	non-MSI-HかつTMB-Hの頻度は約6％（推定） TMB-スコアを考慮し、二次治療以降でペムブロリズマブを実施
NTRK融合遺伝子陽性	0.2％程度	二次治療以降でエヌトレクチニブ、またはラロトレクチニブ
RET融合遺伝子陽性	0.2％程度	二次治療以降でセルペルカチニブ
ALK融合遺伝子陽性	0.2％程度	二次治療以降でアレクチニブ

MSI-H：高頻度マイクロサテライト不安定性、dMMR：DNAミスマッチ修復機能欠損、TMB-H：腫瘍遺伝子変異量が高い

「大腸癌治療ガイドライン医師用 2026年版」をもとに作成

後方治療の選択肢が増加

今回のガイドラインでは、三次治療以降の後方治療に関し、第Ⅲ相試験の新規エビデンスをもとにしたクリニカルクエスチョンが改訂されています。
後方治療としては、トリフルリジン/チピラシル（FTD/TPI）、レゴラフェニブ、フルキンチニブなどの選択肢があります。この中で、FTD/TPI単剤へのベバシズマブ併用で生存期間の延長効果が示されたため、オキサリプラチンやイリノテカンに不応・不耐例に対し、FTD/TPIとベバシズマブの併用療法が最も多く使用されている印象です。
ただし、後方治療の選択肢を直接的に比較した臨床試験はなく、後方治療での投与順などについての具体的なエビデンスはありません。高血圧、尿蛋白などにより血管新生阻害薬の使用が困難な場合には、FTD/TPI単剤を選択することもあります。なお、レゴラフェニブやフルキンチニブでも、手足症候群、高血圧、蛋白尿などが発現することがあります。