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【特定薬剤管理指導加算】「イ(RMP)」「ロ(選定療養)」算定Q&A
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ニキビはなぜ病院で治療できるようになったのか

ニキビはなぜ病院で治療できるようになったのかの画像

かつては、青春のシンボルなどと軽視されてきた尋常性ざ瘡(ニキビ)。今では、医療機関でしっかりと治療できますが、その裏にはどのような発展があったのか。これまで、尋常性ざ瘡の治療ガイドライン作成に携わられてきた、東京女子医科大学 名誉教授 川島眞先生にお話を伺いました。

抗菌薬しかなかった2007年以前

かつての治療は、今とはどう違うのでしょうか

川島 眞 先生(以降、川島) 
2007年以前は、尋常性ざ瘡の分野ではガイドラインを作成しても仕方がないぐらい、薬剤の種類が乏しい状況でした。メインは抗菌薬の内服と外用のみ。「感染症だから抗菌薬を投与する」という単純な図式の治療です。尋常性ざ瘡は単純な感染症ではありませんので、正確にはこの図式は誤りです。しかし、使用できる薬剤が他にないため、結果的にほとんど抗菌薬のみで治療がなされていました。
この頃は、治療ターゲットは炎症性皮疹だけでした。ざ瘡の炎症が悪化した際に医療機関を受診され処方された抗菌薬で治療、炎症が軽快してきた後はイオウ製剤や洗顔といったスキンケア、その繰り返しでした。日本の尋常性ざ瘡の診療は、東南アジア諸国や欧米諸国と比べて、20年程度は遅れていました。私は、海外で当たり前のように使用されている薬剤が日本では処方できない、その状況にとてももどかしい思いをしてきました。

アダパレン登場、そしてガイドライン誕生

2008年に尋常性痤(ざ)瘡治療ガイドラインが日本で初めて発表されました。

川島 2008年は、レチノイド様誘導体の外用薬「アダパレン(ディフェリン®ゲル)」が認可された年です。海外では、アダパレンやトレチノインによるざ瘡治療がずっと前から行われてきましたが、日本では、2008年にようやくアダパレンが使用できるようになりました。この薬剤が日本に登場したインパクトは非常に大きかったのです。アダパレンの登場により、エビデンスレベルの高い治療が可能になることは分かっていました。そのため、並行してガイドラインの準備を進め、エビデンスに基づく適切かつ標準的な治療法の選択基準を提示するべく、尋常性痤(ざ)瘡治療ガイドラインを2008年に公開しました。

アダパレンは、これまでの治療薬とはどこが違うのでしょうか。

川島 アダパレンは、ざ瘡に対するアプローチが抗菌薬とは全く異なります。抗菌薬の場合、毛包を中心に常在しているアクネ桿菌がターゲットです。一方、アダパレンは、「毛包漏斗部」と呼ばれる、いわゆる毛穴の出口部分の表皮角化細胞をターゲットにしています。アダパレンは、表皮角化細胞の分化(角化の亢進)を抑制します。アダパレンが尋常性ざ瘡の症状を改善すること、これは、「ざ瘡は、毛穴の角化異常症であり、単にアクネ桿菌を抑えれば良いという疾患ではない」ことを示しているのです。日本の皮膚科医の中には、アダパレンの作用メカニズムによって、ざ瘡の病態を初めて正しく理解された方も多くいると思います。

アダパレンは、抗菌薬と違って、維持期でも推奨されていますね。

川島 アダパレンは、炎症性皮疹よりむしろ、その前段階の非炎症性皮疹(面皰)に作用する薬です。これにより、肉眼では確認できない微小面皰という概念も生まれたのです(図1)。抗菌薬の長期使用によるアクネ桿菌の耐性獲得が以前から課題でしたので、ガイドラインでは、炎症軽快後の面皰や微小面皰には、「維持療法」として抗菌薬ではなくアダパレンのみの使用を推奨しました。

図1 尋常性ざ瘡の段階別症状

図1 尋常性ざ瘡の段階別症状の画像

尋常性痤瘡治療ガイドライン2017をもとに編集部作成

過酸化ベンゾイル登場、耐性獲得の回避へ

2008年から8年後、2016年にガイドラインが改訂されています。

川島 2015年に、過酸化ベンゾイル(ベピオ®ゲル)という薬剤が発売されました。過酸化ベンゾイルは、殺菌作用を持ちながらも耐性菌を作らない薬剤として知られていました。そこで、維持療法や、薬剤耐性回避のための抗菌薬治療の一層の適正化対策を推進すべく、2016年にガイドラインを改訂しました。この時点で、ざ瘡の治療を、原則3ヵ月までの急性炎症期(抗菌薬を含む治療期)と、その後の維持期(抗菌薬を含まない治療期)の2つに明確に分類しました(表1)。
さらに、2015年にクリンダマイシンと過酸化ベンゾイルの配合剤(デュアック®)、2016年にアダパレンと過酸化ベンゾイルの配合剤(エピュディオ®)と、新薬が次々登場しました(表2)。2017年に、ガイドラインをさらに改訂しこれの情報を追加しています。今、尋常性ざ瘡に対する治療は確立しつつあります。

表1 尋常性ざ瘡の症状別の主な治療選択肢
  症状 主な治療選択肢
急性炎症期
(原則3カ月)
軽症の炎症+面皰
  • CLDM/BPO
  • アダパレン/BPO
  • アダパレン+外用抗菌薬
  • BPO
  • アダパレン
  • 外用抗菌薬
中等症の炎症+面皰
  • CLDM/BPO
  • アダパレン/BPO
  • アダパレン+外用抗菌薬
  • アダパレン/BPO+内服抗菌薬
  • アダパレン+内服抗菌薬
  • BPO
  • アダパレン
  • 外用抗菌薬
  • 内服抗菌薬
重症・最重症の炎症+面皰
  • 内服抗菌薬+アダパレン/BPO
  • 内服抗菌薬+アダパレン
  • CLDM/BPO
  • アダパレン/BPO
  • 外用抗菌薬+アダパレン
  • 内服抗菌薬
  • BPO
  • アダパレン
  • 外用抗菌薬
炎症を伴う囊腫・硬結
  • ステロイド局注
維持期 面皰+軽微な炎症
  • アダパレン
  • BPO
  • アダパレン/BPO
(微小)面皰のみ
  • アダパレン
  • BPO
  • アダパレン/BPO

BPO:過酸化ベンゾイル、CLDM:クリンダマイシン
A/B:AとBの配合剤、A+B:AとBの併用

尋常性痤瘡治療ガイドライン2017をもとに編集部作成

表2 尋常性ざ瘡の治療薬の種類と主な特徴
一般名 製品名 特徴
アダパレン ディフェリン®ゲル
  • 面皰の改善に効果を発揮する薬剤。
  • 毛包上皮の角化を正常化させ、新たな面皰の形成を阻害することにより、面皰に引き続き生じる炎症性皮疹も予防することができる。
  • 弱いながらも抗炎症作用を持つことも知られている。
過酸化ベンゾイル
(BPO)
ベピオ®ゲル
  • 強い酸化作用を持ち、アクネ菌に対する抗菌作用によって炎症性ざ瘡(軽症~中等症)を改善する。
  • 現在のところ、過酸化ベンゾイルの耐性菌は見つかっていないことから、維持療法にも使用可能な薬剤。
  • 角質剝離作用があることが知られており、炎症性皮疹だけでなく、面皰に対しても有効である
クリンダマイシン・
過酸化ベンゾイル配合ゲル
(CLDM/BPO)
デュアック®配合ゲル
  • アクネ菌に対して抗菌作用を有する薬剤同士の配合剤。
  • クリンダマイシンには抗炎症作用もあり、炎症性皮疹(中等症~重症)に対して1日1回の外用が強く推奨されている。
  • クリンダマイシン外用の長期間の使用によってアクネ菌耐性獲得の可能性があるため、同配合剤は長期維持療法としては推奨されていない。
アダパレン・
過酸化ベンゾイル配合ゲル
(アダパレン/BPO)
エピデュオ®ゲル
  • 角化の正常化作用を有するアダパレンと、直接的な抗菌作用を有する過酸化ベンゾイルの配合剤で、相補的な効果が期待できる。
  • 面皰、炎症性皮疹のいずれにも投与が強く推奨されている。
    また、アクネ菌耐性の報告がまだないため、治療3カ月以降の寛解維持療法としても推奨される。
  • ただし、各単剤に比べて皮膚刺激症状の頻度が高いという報告があり、添付文書では本剤よりも先に各単剤による治療を考慮することとなっている。
外用抗菌薬
(クリンダマイシン、
ナジフロキサシン、
オゼノキサシンなど)
ダラシン®Tゲル・Tローション、
アクアチム®クリーム・ローション、
ゼビアックス®ローションなど
  • 炎症性皮疹(軽症〜重症)に対しては、アダパレンと外用抗菌薬の併用が強く推奨されている。
  • 一方で、面皰に対しては、有効性を示すデータが少なく、耐性獲得の観点からも、3か月を超える連続投与は推奨されない。
内服抗菌薬
(ドキシサイクリン、
ミノサイクリンなど)
ビブラマイシン®錠、ミノマイシン®錠など
  • 炎症性皮疹(中等症〜重症)に対して、アダパレンと内服抗菌薬の併用が強く推奨されている。
  • 耐性菌の出現を防ぐため長期間の使用は控えた方がよいとされる。
    基本的に、投与期間は3カ月以内とし、投与から6~8週目に再評価して継続の可否を判断することが推奨されている。
  • ドキシサイクリン、ミノサイクリン、ロキシスロマイシンはガイドラインでの推奨度が高い。
    これらに比べて、テトラサイクリン、レボフロキサシン、トスフロキサシンなどは推奨度がやや落ちる。

各製品添付文書、尋常性治療ガイドライン2017をもとに編集部作成

受診率をもっと上げて、副作用を恐れずに真のざ瘡治療を

「確立しつつある」ということは、現在もまだ課題があるのでしょうか。

川島 一度生じたざ瘡の瘢痕(ニキビ痕)は、現在でも完全に元の状態に戻すことが困難です。ざ瘡の炎症性皮疹を治療せずに3ヵ月放置すると、8.2%は瘢痕として残ってしまうというデータがあります1)
現在では、早期の段階から、医療機関でざ瘡を適切に治療し瘢痕を予防することが重要と考えられています。しかし、ざ瘡患者の医療機関の受診率は、ガイドライン発表前に比べれば改善されていますが、まだ十分とはいえません。医療機関の受診率の低さは、今なお続く課題ですね。もっと向上させる必要があります。

最後に、読者の薬剤師さんにメッセージをお願いします。

川島 耐性獲得の回避のために、抗菌薬の投与期間が3ヵ月を超えないよう、ガイドラインで指南しています。一方で、実臨床では、抗菌薬は副作用の懸念があまりないことから、医師が安易に抗菌薬を処方する現状もあります。薬剤師さんとしても、アダパレンや過酸化ベンゾイルの処方時には「刺激があったらすぐに中止してください」という指導になりがちだと思います。
しかし、私の経験では、最初は刺激症状があっても、頑張って1、2週間使用すれば慣れるケースがよくあります。少量からスタートしつつ、塗布量を漸増して塗布面積を広げることで、刺激による中止を防ぐ方法もあります2)。副作用の管理ももちろん大切ですが、真の尋常性ざ瘡治療を行うことの重要性をご認識いただき、患者さんをご指導いただけると嬉しいです。

参考資料

  1. Do TT, et al. J Am Acad Dermatol. 2008; 58(4): 603-608.
  2. 川島眞ほか, Prog. Med. 2019 ; 39(7): 725-743.

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