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【膵がん】化学療法の目的とゴールは患者によって異なる

2017年12月号

膵がん　Part2 化学療法の目的とゴールは患者によって異なる正しく理解して適切な服薬指導をの画像

2017年8月に国立がん研究センターが発表した2008年のがん5年生存率（部位別）をみると膵臓は9.9％（他の病気等の死因を除いた相対生存率）ときわめて低く^1）、予後不良ながんである。切除不能進行がんが多い膵がんでは化学療法の役割が大きく、近年は多剤併用療法のFOLFIRINOX療法やゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法（Gem/nabPTX療法）の有用性が示されつつある。今回は公益財団法人がん研究会がん研有明病院肝胆膵内科部長の笹平直樹氏に膵がん治療の現状について解説していただいた。また、同院薬剤部薬剤部長の濱敏弘氏とがん専門薬剤師の鈴木亘氏には、膵がん治療における薬剤師の役割などについてお聞きした。

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Part.2　化学療法の目的とゴールは患者によって異なる　正しく理解して適切な服薬指導を

化学療法の副作用対策　多剤併用療法では管理が難しい例も

がん研有明病院には全国から患者が集まる。地元の保険薬局では抗がん剤の在庫がないケースもあり、患者の不利益を少なくするため、化学療法を受ける患者は原則として院内で処方している。
がん研有明病院薬剤部の鈴木亘氏は、がん専門薬剤師としてさまざまながん患者に接しているが、化学療法の進歩とともに薬剤師の役割はますます大きくなってきていると感じている。
切除不能例が多い膵がんの化学療法ではFOLFIRINOX療法やGem/nabPTX併用療法の新たな導入により今後の治療成績の向上が期待されているが、そのためには副作用対策が重要な鍵を握る。鈴木氏によれば「オキサリプラチンでは末梢神経障害が、イリノテカンでは下痢が問題になることがあります」。オキサリプラチンの末梢神経障害には投与開始直後に出現する急性神経障害と累積投与量の増加に伴う蓄積性神経障害がある。感覚性の機能障害が出現するのは、オキサリプラチン累積投与量として850mg/m2で10％、1,020mg/m2で20％と報告されている^5）。
多剤併用療法は延命効果も期待できるが、単剤治療よりも副作用対策が難しい。とくに末梢神経障害は「特効薬がないので有効性が期待できる薬剤の効果を評価しながら使っているのが現状です」（鈴木氏）。具体的には、プレガバリンやデュロキセチンなどを使って効果をみながら対処している。
このほか、がん化学療法時には副作用対策として抗生物質や解熱剤、下痢止めなどが処方されるが、鈴木氏は、「たとえば抗生剤を3日間服用しても37.5度以上の発熱が続く、下痢止めの薬を使っても下痢が続くときや、腹痛や発熱を伴うときは病院に連絡して指示を仰ぐよう指導します」と語っている。FOLFIRINOX療法とともに近年、使用頻度が増えてきているGem/nabPTX併用療法では、骨髄抑制や末梢神経障害の副作用が問題となる。「ナブパクリタキセルが加わったことでゲムシタビン単独よりも副作用管理が難しくなりました」と鈴木氏はいう。

診察の前に薬剤師が面談　必要に応じて処方提案も

膵がんにおいても近年は通院で治療を継続する患者が増えてきているが、同病院では、医師の診察の前に薬剤師が面談したうえで、「必要な薬を処方提案(=カルテの処方欄に薬剤師が仮登録すること)し、医師はそれを踏まえて処方します」(鈴木氏)。副作用についていえば、継続して介入が必要な患者もいれば必要に応じて薬剤師が介入する場合もあるが、膵がんの場合、副作用のために治療継続が困難になるよりも、病期の進行によって治療法が変わったり、緩和医療に移行するケースが多いという。それだけ深刻な病態の患者が多いということだろう。

目的とゴールを見極めて適切な服薬指導を

膵がんに限らず化学療法では、術前術後補助化学療法と手術不能な進行・再発・転移がんに対する化学療法がある。前者は完治を目的とし半年から1年をめどに行われ、ゴールが見えているので安易に減量、中止は行わず、「少し副作用が出ても、もう少し頑張ってみましょうと励ますことがあります」とがん研有明病院薬剤部薬剤部長の濱敏弘氏は話す。一方、手術ができず再発・転移を起こした患者への化学療法は、完治でなく延命あるいはQOLの維持が目的になるので、治療によってQOLが維持できない場合には、減量、中止がしばしば起こる。「このような患者さんには『頑張ろう』とは言ってはいけません。患者さんの体調や検査値をみて無理をしないようにします。すなわち、薬剤師も何のために化学療法を行っているのかを確認して服薬指導をすることがポイントです」と濱氏は語る。
抗がん剤の進歩により外来で治療を受ける患者が増えれば、保険薬局における薬剤師の役割も重要になってくる。保険薬局では患者に対してどのようなアドバイスが必要なのか。
「まず大切なことは、患者さんが何の目的で化学療法を受けているのかを知ることです。処方箋一枚で医師の処方意図を汲み取ることはできない、とよく聞きますが、本当にそうだろうか。がん治療を受けている患者さんは、医師からどういう目的でどういう治療を行っているか説明を受けており、治療レジメン、スケジュール、予想される副作用、生活上の注意などが書かれた治療計画書（説明書）を受け取っていることが多い。お薬手帳を見せてもらうときに、『治療計画書をお持ちですか？』と聞いてください。治療計画書を見ると多くの情報がわかります。可能な限り患者情報を確認して適切な服薬指導をしていただきたい」と濱氏は語っている。