Part.2　抗菌薬を最後まで飲み切る服薬指導を重視

高齢患者では併用薬との相互作用にも注意

肺炎に使われる抗菌薬は多彩で、起炎菌によって使い分けるため、副作用などの特性を十分理解することが重要になる。
ペニシリン系薬は、他の薬剤と比較してアナフィラキシーショックの出現頻度が高いことが知られている。マクロライド系薬、キノロン系薬では副作用としてQT延長が出現することがあるが、心疾患の既往があったり、低カリウム血症があったりすると、そのリスクは高まるといわれている。キノロン系薬に関してはさらに、血糖値を変動させるほか、意識障害や失神、めまいなどが現れることがあるため、「自動車の運転や、危険を伴う機械の操作などは注意するよう促したり、場合によっては控えるよう患者さんに説明する必要があります」と永野氏は指摘する。
さまざまな慢性疾患を合併する高齢患者では、その治療薬と抗菌薬の相互作用にも注意しなければならない。
マクロライド系薬に関してはCYP3A4阻害作用、P糖蛋白阻害作用を有する薬剤との相互作用に注意する必要がある。一例をあげると、P糖蛋白で排出される抗凝固薬DOACやジゴキシンの血中濃度を上昇させるおそれがある。
キノロン系薬については、非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）のフェニル酢酸系、プロピオン酸系の薬剤との併用によって痙攣が起きることがある。こうした場合は、アセトアミノフェンなど、他の鎮痛薬に変更することで対応できる。また、金属（アルミニウム、マグネシウム、鉄など）を含む薬剤との併用はキレート形成によって抗菌薬の効果を減弱させる可能性がある。これらの薬剤を併用する場合は1〜2時間程度の間隔をあけて投与することとされており、永野氏は医師に確認をとるという。さらに、抗不整脈薬、三環系抗うつ薬などとの併用でQT延長を起こすリスクが増大するといわれており、細心の注意が必要になる。

腎機能を評価し、必要があれば疑義照会を

高齢患者では認知機能や視力、聴力の低下がアドヒアランスに影響する可能性があり、たとえば剤形や服用方法などについて、患者や介護者が管理しやすいように工夫することもアドヒアランスの向上につながる。また患者の中には、肺炎の症状が治まると抗菌薬の服用を自己判断で中断し、残った薬を再発した時のためにとっておくような人も見受けられる。「抗菌薬の中途半端な使用は薬剤耐性菌を出現させる最大のリスクになるため、抗菌薬は副作用がない限り処方された分を最後まで服用するように指導を徹底すべき」と永野氏は強調する。
複数の疾患を合併することが多い高齢患者については、お薬手帳の処方歴から多剤併用に伴う重複処方、薬物間相互作用のリスクなどを確認して服薬指導を心がけることが重要だ。「市販薬やサプリメントを使っている患者に対してもその使用状況を聴取し、相互作用をチェックすべき」と永野氏は指摘する。
抗菌薬には腎排泄型の薬剤が多いため、患者の腎機能を的確に評価し投与量を調節する必要がある。最近は院外処方箋やお薬手帳を活用して検査値の情報共有が進められており、保険薬局でも推算糸球体濾過量（eGFR）を使って患者の腎機能を評価する機会が増えている。ただし、高齢患者では小柄な人も多いため、体格まで把握したうえで的確な腎機能評価を行うことが求められる。「腎機能の低下を来しやすいのも高齢患者の特徴。今後は投与量について疑義照会が必要になるケースが増える可能性がある」と永野氏はみている。

参考文献

1. 日本呼吸器学会：成人市中肺炎診療ガイドライン，2007
2. 日本呼吸器学会：医療・介護関連肺炎診療ガイドライン，2007
3. 日本アレルギー学会：アナフィラキシーガイドライン，2014