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【統合失調症】治療の最終目標は社会復帰 寛解状態を維持するための薬物療法

2017年1月号
統合失調症 Part1 治療の最終目標は社会復帰寛解状態を維持するための薬物療法の画像
厚生労働省の2014年患者調査によれば統合失調症、統合失調症型障害および妄想性障害で外来受診している患者数は約70万人と推計されている。訪問看護の充実など社会的環境の整備により統合失調症患者の脱施設化が進み、保険薬局でも外来通院患者に遭遇する機会は増加すると考えられる。そこで、今回は、国立精神・神経医療研究センター病院 統合失調症早期診断・治療センターの吉村直記氏に外来通院している患者の病態や薬物療法の要点などについて解説していただいた。また同センター薬剤部の大竹将司氏には、患者に遭遇した際の服薬指導のポイントについて語っていただいた。

Part1 治療の最終目標は社会復帰寛解状態を維持するための薬物療法

統合失調症の症状と経過

統合失調症は思春期・青年期に発症することが多く、長い経過をたどる慢性疾患である。原因は明確ではないが、発症早期の治療がきわめて重要な疾患であることがわかっている。国立精神・神経医療研究センター病院 統合失調症早期診断・治療センターでは発症2年以内(今後対象を5年以内に拡大する予定)の早期患者を主に受け入れ、症状が活発な急性期の治療を行い、回復期になったら地域の医療機関でフォローアップする態勢をとっている。
統合失調症の発症要因には、高血圧や糖尿病などと同じように遺伝的背景と環境因子が関与していると考えられるが、遺伝的因子のみで発症するわけではない。同センターの吉村直記氏によれば、多くは孤発例で、遺伝的な素因が確認できなくても発症する可能性があるという。
病気の経過は、不安感、感覚敏感、意欲低下、不眠といった非特異的症状を呈する前兆期、幻覚、妄想、まとまりのない会話、あるいは緊張病性の行動といった特徴的な症状が出現する急性期、薬物療法、心理社会的療法、リハビリテーションなどを取り入れ、社会復帰を目指す回復期と安定期に大別される(表1)。統合失調症の診断基準として国際的に認められているものとして、米国精神医学会によるDSM-5やICD-10があるが、一般臨床ではそれらの操作的診断基準だけでなく、臨床症状や経過を十分考慮して診断されることが多い。

表1 統合失調症の経過
前兆期 発症の前触れサイン。眠れない、物音や光に敏感になる、疲労感が増す、あせりの気持ちが強くなる。本人や周囲の者が気づかないことも稀ではない。
急性期 幻覚や妄想など陽性症状が出現。不安、緊張感、敏感さが増す。幻覚、妄想、興奮といった特異的な陽性症状が出現。不安に陥りやすい。
休息期 感情の起伏が乏しくなり、無気力感が増す。引きこもり、意欲の低下などがみられる。わずかの刺激に反応して急性期に戻りやすい時期。
回復期 症状が治まり、無気力な状態から脱していく。周囲への関心も高まる。
安定期 症状が良好に改善している状態。社会復帰へ向けての準備期間ともいえる。

厚生労働省「知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス」HPを参考に編集部作成

第二世代抗精神病薬の選択においては、主症状に対する効果について、個々の薬剤を順位づけるエビデンスは乏しい

症状が出現してから早期に薬物療法を開始することで良好な予後が期待できる。統合失調症の治療では、まずは症状が安定する寛解を目指すが、最終的な目標は、患者本人の主観的な回復感を重視し、症状が完全になくならなくても、本人が人生に充実感をもち社会に復帰すること=「リカバリー」である。吉村氏は「早期に治療介入することで脳のダメージを進行させないことが期待できます。その結果として、回復期以後の良好な予後につながります」という。
統合失調症の治療では、薬物療法と心理社会的療法(作業療法、認知行動療法、認知矯正療法、心理教育、社会技能訓練など)を包括的に行う(表2)。訪問看護の充実など地域でのサポート態勢が整備され、患者の脱施設化が進み、現在では外来で治療を受ける患者も多くなった。

表2 統合失調症の治療
   ─治療は薬物療法と心理社会的な治療が2本柱
主に用いられる薬剤 抗精神病薬
補助的に用いられる
ことがある薬剤
抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬など
心理社会的な治療 心理教育、生活技能訓練、作業療法、家族技能訓練

厚生労働省「知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス」HPを参考に編集部作成

治療薬は抗精神病薬が中心である(表3)。抗精神病薬には定型抗精神病薬(第一世代)と非定型抗精神病薬(第二世代)がある。第一世代と第二世代抗精神病薬の維持療法における有用性に関する試験で専門家の間でよく知られているものとして、統合失調症患者1493名を対象にしたCATIE(Clinical Antipsychotics Trials of Intervention Effectiveness)試験(2009年)がある。それによれば、第一世代ペルフェナジンと第二世代の間で

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