抗体医薬の登場とガイドライン改訂で転換期を迎える
皮膚科のコモンディジーズであるアトピー性皮膚炎（AD）の患者は、日本では40万人以上で増加傾向にあり、経過は長期にわたる。2018 年、重症者の治療薬として、初めての生物学的製剤（抗体医薬）であるデュピルマブが承認され、ガイドラインが改訂されるなど大きな転換期を迎えている。京都大学大学院医学研究科皮膚科学講師の本田哲也氏と同医学部附属病院薬剤部の山嶋仁実氏、岡村みや子氏に、AD 治療のポイントを解説いただいた。

副作用の正しい知識を伝え、患者の能動的な治療継続を支援する

塗布量はFTUを基準とし1日1回から　経皮吸収を高める工夫も

アトピー性皮膚炎（AD）治療のベースとなるのは外用薬による薬物療法である。皮膚科医は、症状の程度や部位、年齢、治療の経過を考慮し、適切な外用薬を選択し処方している。ステロイド外用薬をはじめとした外用薬は、塗布量が適正でないと十分な効果が得られにくいため、外用薬の塗布回数や塗布量に関する患者への説明は非常に重要である。
塗布量は、単に「万遍なく」などといった曖昧な指導でなく、外用薬の塗布量の目安として知られるFTU（fingertipunit）を指標とする。これは、軟膏またはクリームのチューブで、患者の手の人さし指の先端から第1関節まで排出した量（1FTU＝約0.5g）を、患者の手掌で2枚分の範囲に塗布することが適量であるとするものである。ただし、日本では外用薬のチューブが比較的小さい規格のため、1FTUが0.5gに満たない薬剤があることも押さえておきたい。
塗布回数は、多くのステロイド外用薬の添付文書では1日1回〜数回と記載されているが、1日2回の塗布と1回の塗布で治療効果に差がないとするランダム化比較試験などの結果に基づき、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインには、一般的には1日1回でも十分な効果があると考えられる旨が記載されている。ただし、急性増悪時は、上位3ランクのステロイドにおいても、1日2回の塗布により早く軽快させるように努め、軽快後は1日1回の塗布とする。
AD治療の指導に際しては、症状の経過と外用薬の処方内容に見合った対応が求められる。例えば、症状が軽快し、ステロイド外用薬のランクが下がった場合や外用薬の塗布回数が減った場合には、安定した状態を継続できるように患者の治療意欲を高め、逆に症状が悪化した場合には、しっかりとアドヒアランスが維持されているかを確認する必要がある。
さらに、薬物療法の治療効果を高めるためには、患部に付着した汚れや古い薬剤を落とす、角質層に水分が残っている入浴後5 〜 10分以内に塗布するなど、経皮吸収を高める工夫も大切である。また、薬剤吸収率は塗布する部位ごとに異なり、部位別に外用薬が処方される場合もあるため、処方された部位以外に患者の自己判断で使用しないよう注意する。

入院治療で患者教育　退院時には外来へつなげる指導を

ADの重症患者では、皮疹の面積が広範囲にわたり寛解導入が困難なケースもある。特に慢性的に重症の皮膚炎が遷延化している患者は、①搔破行動が増強する、②病態や治療の意義・方法についての理解が不足している、③寛解を経験していないために目標を見失う、④外用薬を塗布しても改善しないと誤解している、⑤環境や生活習慣、過労などの課題を抱えていることが多く、外来治療では改善しにくい面がある。また、中等症の患者であっても、適切な治療が継続されず治療効果が期待ほど得られないケースがしばしばある。こうした重症患者や中等症患者では、適宜入院による治療を検討する。ADの入院治療では、外用療法の徹底や悪化因子・外用方法・スキンケア方法の見直しなどを行う。入院することで日常生活から離脱するため、時間的余裕が生まれ、患者と治療者との信頼関係の確立も期待できる。
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