発達障害の1つ注意欠如・多動性障害（ADHD）はこれまで一般的に小児の病気と考えられてきました。しかし、小児期のADHDをそのまま持ち越して成人になる人が実は少なくないことがわかってきました。成人のADHDでは、仕事や家庭生活で困難に直面することが多いという問題があります。昭和大学医学部精神医学講座教授の岩波明氏に成人のADHDの特徴や治療のためのアプローチなどについて解説していただきます。
成人のADHDは3〜4% 子どものときに気づかれず成長
文部科学省が2012年に小中学生53,882人（小学生35,892人、中学生17,990人）を対象に行った、「通常の学級に在籍する発達障害の可能性のある特別な教育的支援を必要とする児童生徒に関する調査」で、ADHD（Attention Deficit Hyperactivity Disorder：注意欠如・多動性障害）に見られる「不注意または多動性・衝動性の問題を著しく示す」児童生徒は全体の3.1％となっています。
一方、ADHDの診断基準や調査対象などによって異なりますが、各国の成人のADHDの有病率は世界保健機関の調査1）では、フランス7.3％、アメリカ5.2％、オランダ5.0％、ベルギー4.1％、ドイツ3.1％、イタリア2.8％、メキシコ1.9％、コロンビア1.9％、レバノン1.8％、スペイン1.2％と報告されています。成人のADHDは新興諸国より先進諸国のほうが高い傾向が見られます。
ADHDは、これまで小児期の疾患とみられてきましたが、最近は成人でも少なくないと認識されるようになってきました。一般的に、ADHDの有病率は小児5～6％程度、成人3～4％とみられています。日本人の成人のADHDは300万人以上とも言われています。
小児のADHDは男児のほうが女児より多いのですが、成人では男女差はありません。小中学校では落ち着きのない生徒や、不注意でぼんやりしている生徒よりも、授業中に席を立って歩きまわったり、騒ぎまわったりする生徒のほうが目につきやすく、それだけ医療機関を受診する機会も多くなります。こうした多動性は男児のほうに多くみられることから小児期は男児のADHDが多い傾向にあります。一方、女児では不注意でぼんやりしている子が多く、目立たないため、周囲も本人も気づかないまま成人して、仕事のトラブルなどがきっかけで医療機関を受診してADHDと診断されるケースが少なからずあります。成人になってからADHDを発症することはありません。
遺伝的要因が関連 不注意、多動性、衝動性が特徴
ADHDの発症には脳の神経伝達物質であるドパミン、ノルアドレナリンの働きが関係しているといわれていますが、根本的な原因は明らかになっていません。遺伝的な要因が関連していると考えられており、実際、患者の近親者にADHDがよくみられます。
ADHDを特徴づける3つの症状は「不注意」「多動性」「衝動性」です。成人のADHDでは日常生活や人間関係のなかで図1のような形で特徴的な症状が現れます。
図1 成人期のADHDの特徴的な所見
（1）職場や学校
- 落ち着かずにそわそわする
- 貧乏ゆすり、指を机で叩くことなどがやめられない
- 不用意な発言が目立ち、思ったことをすぐに言動に移す
- 集中できない、ケアレスミスが多い
- ものをなくす、忘れる
- 締め切りを守れない、段取りが下手で完結できない
（2）家庭生活
- 別のことに気をとられ家事がおろそかに、家事の効率が悪い
- 衝動買い、金銭管理が苦手
- 部屋が片付けられない
- 朝起きられない、外出の準備が間に合わない
（3）対人関係
- おしゃべりがとまらない、自分のことばかり話す
- 衝動的な発言、つい叱責してしまう
- 約束を守れない、約束を忘れる
- 集中して話を聞けない
- 映画館やレストランで落ち着かない
岩波明. 大人のADHD －もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015より
◆子どものADHDと大人のADHDの違い
小児のADHDは思春期を過ぎると改善する人もいますが、成人になってからもさまざまな症状が続いて生活上の問題が生じることがあります。成人と小児の症状の違いを表1に示しました。成人になってADHDが残っていても、小児期に見られた、教室でじっと座っていられず歩きまわったりするような多動性は治まることが多いようですが、手足を落ち着きなく動かしたり、会議で頻繁に発言したりするのは小児期の多動性の名残とも考えられます。また、「不注意」は成人になっても継続することが多く、忘れ物や紛失を繰り返したりします。
| 多動症状 | ||
|---|---|---|
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小児に見られる症状
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成人に見られる症状
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| 衝動性症状 | ||
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小児に見られる症状
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成人に見られる症状
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| 不注意症状 | ||
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小児に見られる症状
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成人に見られる症状
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岩波明. 大人のADHD －もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015より
◆診断
ADHDの診断では、必要な情報として症状や、日常生活で困っていること、生育・発達歴、既住歴、家族歴などを問診し、ADHDの疑いがある場合は、知能検査、他の障害や疾患を鑑別するための検査を行います。特に成人になって初めてADHDの診断を受ける場合、小児期の情報が重要になります。ADHDはその人の特性でもあり、家族がどのように受け止めていたか、子育てで困っていたことや、学校で先生から言われていたこと、通知表の情報なども参考になります。
現在、アメリカ精神医学会の「DSM第5版」（DSM－5）が国際標準的な診断基準として広く使われています。ほかに世界保健機関の国際疾病分類第10版（ICD－10）が用いられることもあります。
薬物療法は2剤を使い分ける 環境や行動を変える生活改善が大切
ADHDの治療の目標は、さまざまな症状のために職場、学校、家庭で困ったり、つらい思いをしている状態を改善し、自信を取り戻して充実した社会生活が送れるようにすることです。
◆薬物療法（2薬剤の使い方）
成人のADHDに対する薬物療法のガイドラインなどは確立されていません。参考に小児のアルゴリズムを図2に示しました。現在、日本で成人のADHDの治療薬として承認されている薬剤は、中枢神経刺激剤のメチルフェニデート徐放錠と選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害剤のアトモキセチンの2剤です（表2）。
図2 ADHDの薬物療法アルゴリズム
岩波明. 大人のADHD －もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015より
| 一般名 | 用法・用量 | 副作用 | 特徴 | 製品名 | |
|---|---|---|---|---|---|
| ドパミン刺激薬 | メチルフェニデート 徐放錠 |
【成人期】初回：18mg、 1日1回（朝）. 必要に応じ 1週間以上あけ1日9mg または18mg増量. 1日72mgまで |
剥脱性皮膚炎、狭心症、 悪性症候群、脳血管障害、 肝不全、肝障害、発疹、 頭痛・頭重、注意集中困難、 神経過敏、不眠、眠気、 口渇、食欲不振、胃部不 快感、便秘、心悸亢進、 不整脈、排尿障 害、性欲減退、発汗、 筋緊張、関節痛など |
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コンサータ® |
| 選択的 ノルアドレナリン 再取り込み 阻害剤 |
アトモキセチン | 18歳以上：1日40mgより開始、1週間以上間隔をあけて1日80mgまで増量後、2週間以上間隔をあけて1日80～120mgで維持。1日1～2回分服、1日120mgを超えない | 肝障害、黄疸、肝不全、アナフィラキシー、食欲減退、腹痛、悪心・嘔吐、便秘、下痢、頭痛、傾眠、浮動性めまい、易刺激性、不眠症、瘙痒症、動悸、頻脈、多汗症、排尿困難、体重減少、無力症など |
|
ストラテラ® |
| その他 | |||||
| うつや不安感の改善を目的として使用 | 抗うつ薬（SSRI、SNRIなど）、抗不安薬 | ||||
添付文書、岩波明. 大人のADHD －もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015を参考に編集部作成
メチルフェニデート徐放錠（製品名：コンサータⓇ
）は、主に脳内のドパミンとノルアドレナリンの濃度を上昇させるのが主な働きで、小児と同様に成人でも「多動」や「不注意」を改善する効果があります。即効性があり、長時間作用かつ薬物血中濃度が安定しているのが特徴です。朝服用すると効果が夕方まで持続するので、学校生活や会社勤務をほぼ支障なく送ることができます。副作用として頭痛、食欲不振、動悸などがみられますが、軽微です。
一方、アトモキセチン（製品名：ストラテラⓇ ）は、脳内のノルアドレナリンの濃度を上昇させ、「不注意」「多動・衝動性」の改善に有効性を示します。アトモキセチンはメチルフェニデート徐放錠より効果が持続する半面、服用開始から効果が現れるまでに時間がかかる点がデメリットといえるでしょう。アトモキセチンの副作用は吐き気、口渇、頭痛などです。
アトモキセチンもメチルフェニデート徐放錠も依存や乱用のリスクはほとんどありません。
実臨床ではメチルフェニデート徐放錠かアトモキセチンのどちらかを第一選択薬として投与し、十分な効果が得られない場合は、もう一方の薬剤に切り替えるのが一般的です。患者によって使い分けが必要で、即効性を求める場合はメチルフェニデート徐放錠を選択します。
二次的なうつ病や不安障害があるときは、うつや不安感を改善する治療を行います。うつ病に対しては、SSRI、SNRIなどの抗うつ薬を使用します。不安障害に対してはSSRIや抗不安薬を症状に合わせて処方します。ADHDと二次障害のどちらの症状を優先して治療するかは定説がありません。うつ病や不安障害の程度が重い場合にはそちらの治療を優先し、軽快してからADHDの治療を優先します。
◆非薬物療法
ADHDと診断される人が増えていますが、治療の必要がない人も多く、そういう人と接しているとADHDは疾患より特質・性質という概念が馴染むような気がします。私が担当した患者さんで、仕事が忙しくなると、作業の優先順位がつけられなくなり、業務に支障が出て困るという理由で受診したというケースがあります。この患者さんは典型的なADHDでしたが、自分がADHDであることを専門医の見立てによって確認したかったそうです。この患者さんは毎朝、１日のすべての業務を箇条書きにして、完了したら1つずつ消し込んでいくことで、仕事の管理がうまくいくようになったといいます。実際、自分なりの工夫や努力で生活を改善し、症状に対処している患者さんは少なくありません。生活の中でできる工夫はたくさんあります。
私は患者さんに「環境を変える」「行動を変える」「意識を変える」の３本柱で取り組むことを勧めています。ADHDの人の困りごとは、人によって、状況によって変わるため、自分に合った対策を取り入れて工夫していくことが大切です。物をよくなくす人は物の置き場所を決める、予定をうっかり忘れてしまう人はメモを取ったり、スマートフォンのスケジュール管理機能を活用するなど、環境や行動、意識を変えれば、できることが増えてきます。
非薬物療法には、認知行動療法、心理教育をはじめとする心理社会的治療、援助技法の1つであるコーチングなどがあります。ADHDの認知行動療法は、「自己マネージメントのスキルや対処行動を身につけて症状をコントロールする」「自尊心、自己肯定感を持つ」「注意力や感情調整のスキルを向上させる」などが目標になります。
昭和大学附属烏山病院では成人のADHD患者を対象に認知行動療法、心理教育などを取り入れたグループ療法を日本で初めて導入して成果を挙げています。グループ療法の対象は、同病院に通院中の成人で、ADHDと診断され、精神症状が安定していることなどが条件になっています。プログラムは全12回（表3）を1クールとして3クール行います。グループ療法のメリットは、同じ悩みを持つ仲間と出会うことで共感が得られることと、ほかの参加者を客観的に見ることで自己理解が深まることです。
| 回数 | プログラム内容 |
|---|---|
| 1 | オリエンテーション／心理アセスメント |
| 2 | 心理教育：ADHDを知る／ディスカッション |
| 3 | 心理教育：不注意／ディスカッション |
| 4 | 心理教育：多動性／ディスカッション |
| 5 | 心理教育：衝動性／ディスカッション |
| 6 | 認知行動療法：不注意／対処法ワーク |
| 7 | 認知行動療法：多動性／対処法ワーク |
| 8 | 認知行動療法：衝動性／対処法ワーク |
| 9 | 心理教育：ストレス対処、環境調整 |
| 10 | 対人関係（家族編）：ディスカッション |
| 11 | 対人関係（職場編）：ディスカッション |
| 12 | まとめ／心理アセスメント |
岩波明. 大人のADHD －もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015より
併存疾患の症状と治療
日本にはADHDをはじめとする発達障害に詳しい医師がまだ少なく、実は発達障害であるのに、他の精神疾患と混同されることがあります。また、発達障害と似た症状が現れる精神疾患もあり、一部の症状だけでは鑑別は難しいこともあります。
ADHDに間違われやすい精神疾患には統合失調症やうつ病などがあります。ADHDに他の精神疾患が併存・合併する人は多く、ADHDは見逃され、併存・合併疾患の治療が行われる傾向があります。例えば、うつ状態が前面に出たADHDの人が精神科を受診して、ADHDの症状がスクリーニングされないと抗うつ薬だけ処方され、改善しないまま、治療が続けられる可能性があります。現実にそうした例が多いのです。
自閉症スペクトラム障害の1つ、アスペルガー症候群もADHDと併存・合併しやすい発達障害です。アスペルガー症候群の主な症状は「コミュニケーションの問題」「対人関係の障害」「限定された物事への興味やこだわり」などです。ADHDとアスペルガー症候群は似ている症状があるため、見分けることが難しく、混同されることもあるようです。
ADHDとアスペルガー症候群の症状の違いは例えば次のような行動や場面に現れます。
対人関係では、ADHDの人は本来人懐っこく、あどけない行動を取ることがあるのに対して、アスペルガー症候群の人は社会的な距離感がわからずなれなれしくすることがあります。ADHDの人は他人の気持ちを汲み取ることができますが、アスペルガー症候群の人はそれが困難です。
仕事面では、ADHDの人は計画的なタスク管理や、同じ作業をずっと続けることが苦手であるのに対して、アスペルガー症候群の人は作業の一部分にこだわって、それに熱中しすぎてしまい、ほかのことに手をつけられないことがあります。
職場や家族はどのように対応すればよい?特性を理解し、短所を長所に置き換える
近年になってADHDの患者さんが増えてきているのは社会的な背景にも要因があります。情報通信技術の発達、個人情報の保護、企業のコンプライアンス順守や経営の危機管理など、特に会社組織を取り巻く環境が時代とともに変わってきました。あらゆる会社がタガを締めるようになって、従業員に対する要求が細かく、厳しくなってきました。そのような職場環境でADHDをもつ従業員はケアレスミスが露見しやすくなり、状態は悪化していきます。ADHDの症状で明らかに業務に支障をきたしている場合は、人事部などを通して産業医や保健師などに相談することが重要です。
家族や職場など周囲の人たちは、まず本人の特性を理解し、受け入れることが大切です。短所を長所に置き換えて個性として認めるようにしましょう。例えば、“集中力が続かない注意散漫な人”は、“切り替えが早く、次の局面にすぐ適応できる”とプラスに評価してはどうでしょうか。
ADHDの特性によるトラブルは本人の努力不足ではありませんから、原因を追及しても意味はありません。ADHDの特性をカバーするための対策を本人と周囲が一緒に取り組むようにしてください。例えば職場では、気が散らない環境を整えたり、指示は文書で出すなど、働きやすくなる工夫をしましょう。家庭においては、家事を分担したり、カレンダーやスマートフォンのスケジュール管理機能を活用して予定を共有して、もの忘れを防ぐなど、家族みんなで支え合うことが大切です。
保険薬局薬剤師に期待する役割
処方箋にメチルフェニデート徐放錠、アトモキセチンの薬剤名が記載されていたら、薬剤師さんの多くは“精神疾患の患者さん”として対応すると思います。同じ精神科で診る疾患でも、ADHDの患者さんは他の精神疾患の患者さんとは“患者像”が違います。
例えば、統合失調症の主な症状には、幻聴や幻視などの幻覚、自分の行動が他人によって操られていると感じるなどの自我意識の障害、被害妄想をはじめとする妄想などがあります。うつ病は、意欲や興味、精神活動の低下、抑うつ気分、不眠などが特徴です。いずれも疾患の影響で患者さんの心身は低調で、理解力も低下しています。これに対して、ADHDの患者さんは基本的に生気があり、理解力があります。知的能力の高い人だと疾患や治療薬についてよく調べていて、それなりの質問をしてきます。付け焼刃の知識や中途半端な応対は看破され、信頼関係を築きにくくなります。
薬剤師の皆さんに知っていただきたいのは、ADHDは決して珍しくない疾患・障害だということです。日常的に遭遇する頻度の高い、コモンディジーズといっても差し支えないでしょう。私が外来で日常的に診るADHDの患者さんは軽症で、一般的な職業についている人が多く、以上の点を踏まえた対応をお勧めします。
- 世界保健機関「世界精神保健調査2007年」
成人のADHDを理解するための症例提示
Case 1
Aさん、30歳代、男性、会社員
［主訴］仕事で企画の説明をするとき、自分では筋立てを理解しているのに、その通りに話せず、意味不明になる。そのためにプレゼンができずに悩んでいた。
［当院受診の理由］テレビ番組で発達障害のことを知り、自分が該当するのではないかと思って受診した。
［既往など］小学生のころから教師の説明のポイントがわからず、自分の考えをうまく話せなかった。いつも身体を動かしていて、教師から落ち着きがない、我慢が足りないなどと注意された。忘れ物が多く、よく物をなくした。専門学校を卒業後就職し、その後転職を繰り返す。現在、電気関係の会社の営業職。会議でのプレゼンが苦手で、事前に十分準備しても、緊張で混乱し、言葉が出なくなる。対人関係では、不安、緊張が強く、対人恐怖症や社会不安障害のような様相も見える。
［診断］ADHD
［治療］精神刺激薬による薬物治療
［経過］本人の希望もあり、ADHDの治療薬を投与したところ、不安緊張感が軽減し、対人場面で落ち着いて対応できるようになった。仕事のケアレスミスが少なくなった。生活全般で改善が見られるようになった。
Case 2
Bさん、40歳代、男性、公務員
［主訴］仕事の段取りが悪く、上司からケアレスミスなどを叱責され、自分なりに一生懸命取り組んでも仕事の能率は上がらない。常に上司の圧力を感じ、憂鬱な気分が募り、不眠になった。精神科クリニックでうつ病と診断された。抗うつ薬の治療でも状態は改善せず、逆に副作用で眠気が出て、仕事ではマイナスに働いた。Bさんの業務は監査が入るため、スケジュール通りに書類を作成しなければならないが、段取りが悪く締め切りに間に合わないことが多い。
［当院受診の理由］精神科クリニックの治療で改善が見られなかったことから、知人から発達障害の専門外来を勧められた。
［既往など］子どものころから不注意で物をなくしたりすることが多く、片付けも苦手だった。おとなしい性格で学校生活も特に問題はなかった。
［診断］軽症ADHD
［治療］抗うつ薬の中止、ADHD治療薬の投与
［経過］最初はアトモキセチンを投与したが、効果が不十分で、メチルフェニデート徐放錠に切り替えたところ、気分が晴れ晴れとして集中力も増した。その結果、仕事のケアレスミスが減った。治療薬の中止、切り替えと並行して、上司との関係がBさんの状態に大きく影響していることを考慮して、職場の健康管理部門などに異動に関する相談を指示した。Bさんは職場のカウンセラーと上長に現状を報告し、部署の異動となった。
Case 3
Cさん、30歳代、女性、主婦
［主訴］小学1年生の息子が学校で多動を指摘され、心当たりがあって調べてみると、Cさん自身にADHDの症状があることがわかった。
［当院受診の理由］Cさんは自分の両親に相談して精神科を受診することにした。
［既往など］小児期は不注意で、忘れ物が多く、整理整頓が苦手で、物をなくした。落ち着きがないとも言われたが、人懐っこく、明るい性格で友達との関係も良好だった。都内の有名大学を卒業し、電機メーカーに就職した。Cさん自身は問題なく仕事をしていたつもりだったが、ケアレスミスが多かった。その後結婚して主婦になったが、整理整頓ができず、台所には汚れた食器がたまりがちだった。
［診断］ADHD
［治療］薬物治療を希望し、アトモキセチンによる治療を開始
［経過］少量のアトモキセチンで気分はすっきりした感じがした。その後徐々に用量を増やしていくと、落ち着いた気分になり計画的に行動できるようになった。状態が改善したことで、週2回アルバイトで事務の仕事を始めた。以前のようなケアレスミスも減って、落ち着いて仕事に取り組めるようになった。イライラすることも少なくなり、気分良く日常生活が送れるようになった。服薬が始まって、一時的に吐き気がみられることもあったが、短期間で改善した。
Case 4
Dさん、40歳代、男性、会社員
［主訴］営業職でパソコンソフトを扱っており、業務量が増えるにつれ、ミスが目立つようになった。担当していた重要案件の納期が守れなかった。財布や携帯電話を置き忘れたりすることも多く、自らADHDを疑った。
［当院受診の理由］精神科クリニックを受診したところ、うつ病と診断され、抗うつ薬が投与された。しかし、症状も生活も改善しなかったため、専門外来を受診した。
［既往など］小児期から多動と不注意で、小学校の通知表に、「落ち着きがない」「よく忘れ物をする」などと書かれた。成績は良かったが、勉強に身が入らなくなって、成績は下がっていった。工学系の大学に入ったが、アルバイトに夢中になって、中退した。転職を繰り返し、現在の会社に就職した。
［診断］ADHD
［治療］メチルフェニデート徐放錠を投与
［経過］メチルフェニデート徐放錠の用量を漸増したところ、仕事のミスは減った。多忙な状態は変わらないが、周囲とのコミュニケーションがよくなって仕事のパフォーマンスも改善した。睡眠不足とオーバーワークにならないように指示している。
提供 岩波 明氏
