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漢方の基礎と臨床 漢方の基本的な考え方

2018年9月号
漢方の基礎と臨床 漢方の基本的な考え方の画像

医師の8割が処方しているといわれる漢方薬。薬剤師にとっても身近な薬剤となっています。しかしながら、西洋医学的に同じ病名であっても異なる漢方薬が処方されるなど、漢方医学独特の診断法や薬剤選択に戸惑うことがあるという声もよく聞かれます。いまや高齢者医療や緩和ケアなどでも欠かせない存在になっている漢方薬について、今号では基本に立ち返り、第1部と第2部に分けて、漢方の基本的な考え方と産婦人科における臨床の実際を学びます。

そもそも「証」とは?西洋医学との診断法の違い

漢方を難しく感じさせる要因として、漢方独特の概念や用語などがあります。その代表ともいえるのが、「証」と呼ばれる診断方法です。
西洋医学では、たとえば高血圧や糖尿病、がんや心筋梗塞などのように、一度診断された病名は、その病気が治らない限り、治療もその病名の枠の中で進められていきます。つまり、西洋医学の病名は、ある病気の全過程を表した恒常的なもので、治療の基本路線は同じといってよいでしょう。
漢方医学にも病名はあります。これは、病人のおもな訴え・症状の組み合わせ、病気の理論などに基づいて名付けられたものです。たとえば現代の糖尿病に相当するのが「消渇(しょうかち)」です。多飲、多尿、多食、そして痩せなどの症状が出現するもので、口渇があり、身体が消耗していく病気ということから、消渇と名付けられました。この「病」は、ある病気の発症から最後までの全過程を表したものであり、最終的な治療目標となることから、西洋医学に非常に近い概念といえます。
漢方医学では、「病」よりも重視されるのが「証」です。証は、はっきりしなかったものを明らかにする(証拠)という意味で、ある時期の病気の姿を表現しています。
日本東洋医学会学術教育委員会編『入門漢方医学』には、「証とは患者が現時点で現している症状を、陰陽、虚実、寒熱、表裏、気血水、五臓、六病位などの基本概念を通して認識し、さらに病態の特異性を示す症候をとらえた結果を総合して得られる診断であり、治療の指示である」と書かれています。漢方では証の決定が処方の決定であり、診断と治療方針が一体となって一度に行われます。これを「随証治療」といいます。

証のとらえ方 証を決定するための病態

漢方医学では、患者さんの自覚症状と、医師が五感を駆使して患者さんの心身の状態に関する情報を集めて診断・治療していきます。その診断治療の手がかりとなるのが証です。
病気の実体をつかむための物差しには、陰陽、虚実、寒熱、表裏、気血水、六病位、五臓などの漢方理論があります。これによって証が決まり、同時に漢方薬が決定されます(図1)。ここでは、代表的な陰陽、虚実、気血水の概念を説明します。

図1 証のたて方

図1 証のたて方の画像
【望診】 視覚による診察.顔色,体格,姿勢,歩き方,栄養状態などを細かく観察する
【聞診】 聴覚と嗅覚による診察.声の大きさや張り,咳の音や痰のからみ具合,呼吸音などを聞く.口臭や体臭などからも身体の状態を知ることができる
【問診】 病歴と自覚症状による診察.病歴のほか寒や熱を知ることも重要.イライラがあるかなど,身体だけでなく心の状態までよく聞くことが大切
【切診】 患者に触れる診察.手足などに触れて冷えやむくみ,皮膚のかさつきなどを診る.手首に触れて脈を診る「脈診」,腹部に触って圧痛や筋肉の緊張を診る「腹診」がある

小池一男氏提供

⃝陰陽(いんよう)

非活動的で冷たい状態を「陰」、活動的で熱い状態を「陽」として、両者のバランスがとれた状態がよいとされます。漢方における陰陽は、生体反応の性質を表しており、いわゆる体質なども含まれています。陰は新陳代謝が低下して寒がりで身体の一部が冷えている状態で、顔色が青白く、痩せ型または水太りで、手足が冷える、消化不良の下痢や寒気がある場合は「陰証」とされます。これに対して、顔が赤い、冷水をよく飲む、固太り、暑がりでのぼせやすい、汗をかきやすい、脈が速い場合は「陽証」とされます。

⃝虚実(きょじつ)

病気に侵されたとき、人によって免疫力の違いから闘病反応が異なります。その闘病反応が弱い者を「虚」、強い者を「実」といいます。虚実は体力や病気に対する抵抗力を表しています。外見的には痩せ型または水太りで、声も弱々しく虚弱で疲れやすい場合は「虚証」、外見的にはがっしりした体格で、声も大きく張りがあり、体力も充実している場合は「実証」とされます。この両者の中間に当たる場合は「中間証」または「虚実間証」と呼ばれます。
虚証の人は体力がないために無理がきかず、体力以上の活動や、冷え、不規則な生活などで変調を起こしやすいのが特徴です。一方、実証の人は体力がありますが、ストレスなどの外圧を受け続けていると重い病気になることがあります。
このように陰と陽、虚と実を組み合わせることで証を4つのタイプに分けることができます。漢方は陰陽または虚実の偏りをなくし、バランスのとれた状態にもっていくことを目的として治療を行います。

⃝気血水(きけつすい)

漢方医学では、体内には「気」「血」「水」の三要素があり、それぞれがバランスよく体内を巡ることで健康が保たれていると考えます。そこで、気、血、水の流れをスムーズにし、これらのバランスを調節するような治療が基本となります。気は生命エネルギーの源であり、精神的な状態や、身体の機能的な活動を支えている基本的な要素です。血はおもに血液を指し、気とともに全身を巡り栄養を与え、また機能を維持するものとされています。水は血液を除く全身の体液(リンパ液、水溶性の鼻水や痰、唾液、尿、汗、消化液など)を指します。

漢方の診察法「四診」 証の決定と漢方薬の選択

最近は西洋医学的な病名診断で、漢方薬を処方することも多いのですが、漢方医学では本来、「望診(ぼうしん)」「聞診(ぶんしん)」「問診(もんしん)」「切診(せっしん)」の四種の診察法を駆使して証を決定し、適切な漢方薬を選択します(図1)。
この四診によって証を決定し、証に合わせた漢方薬を処方します。たとえば冷えが強いなら「寒証」とみなし、身体を温める作用を含む漢方薬を処方します。逆に、ほてりや熱感が強いなら「熱証」とし、熱を冷ます作用を含む漢方薬を処方します。ほかにも証として得られた燥湿(乾燥と湿気)、虚実などに対して、それぞれの過不足を補うことができる漢方薬で治療します。

漢方薬の特徴は複合剤であること 注意したい副作用も

漢方薬の大きな特徴の1つが、天然由来の生薬を組み合わせた複合剤であることです。漢方処方に使われる生薬は約300種類あり、少なくとも2種類以上の生薬を組み合わせて処方します。その処方を「方剤」あるいは「薬方」と呼びます。それぞれの方剤はどの生薬をどのような割合で調合するかが詳細に決まっています。生薬には多くの化学成分が含まれており、薬理作用も複雑多彩です。それゆえ、いろいろな症状や病気に広範囲に薬効を示します。1つの方剤で頭痛も冷えも、生理痛も治ってしまうということはよく経験します。
一方、漢方薬も薬である以上、当然副作用はあります(図2)。副作用の出方は処方名や分量などによって違いますが、よくみられる副作用は発疹、むくみ、排便異常や胃もたれ、吐き気、のぼせなどです。また重篤な副作用として、小柴胡湯(しょうさいことう)の間質性肺炎は有名です。間質性肺炎は柴胡(さいこ)や黄芩(おうごん)が配合されている処方で発症が多く関与が疑われています。そのほか甘草含有処方による偽アルドステロン症、ミオパチーなどがあります。さらに、漢方薬とドーピングの関連性にも注意する必要があります。生薬の麻黄(まおう)に含まれるエフェドリンは禁止薬物ですし、麻子仁(ましにん)に含まれるカンナビノイド、ホミカのストリキニーネ、附子(ぶし)や細辛(さいしん)などに含まれるヒゲナミンも注意が必要です(表1)。

図2 副作用(有害作用)の誘因

  1. 証の誤り
    証を間違えたために生じた副作用は「誤治」(ごち)と呼びます.西洋医学のような病名処方が多いことも一因です
  2. 過剰投与
    漢方製剤の多剤投与
  3. 西洋薬や飲食物との相互作用
    エビデンスが確立されていないため,十分注意して使用する必要があります
  4. アレルギー体質
    証ではアレルギー体質はわかりにくいため,たとえば小麦アレルギーの人に小麦が入っている甘麦大棗湯が処方されることもあり注意が必要です
  5. 構成生薬の重複
    漢方製剤の併用.甘草は多くの漢方薬に配合されており重複に注意が必要です

小池氏の話をもとに編集部作成

表1 特に注意を要する生薬
生薬名 注意事項
甘草
(かんぞう)
  1. 主成分であるグリチルリチン酸は尿細管でのカリウム排泄作用を有し,血清カリウム値を低下させるため,低カリウム血症,ミオパチー,偽アルドステロン症を生じやすい
  2. 低カリウム血症の結果としてミオパチー(脱力感,四肢痙攣,麻痺等)が現れることがあるので,投与中は血清カリウム値を測定し,血圧,浮腫,脱力感,四肢の痙攣麻痺に注意する
  3. 特に,高齢者,甘草含有製剤との甘草の重複やサイアザイド系・ループ利尿薬との併用には注意する必要がある
桂皮
(けいひ)
のぼせ,頭痛が起きることがある.発疹,掻痒,蕁麻疹など皮膚症状が現れることがある
山梔子
(さんしし)
嘔吐,下痢を訴える胃腸虚弱者への投与に注意が必要である
腸間膜静脈硬化症:大腸壁内から腸間膜の静脈に石灰化が生じ血流が阻害されることで腸管が慢性的に虚血状態になる疾患
大黄
(だいおう)
  1. 瀉下作用は個人差があるので用法用量には注意する.少量でも腹痛,下痢を起こすので,特に,下痢や軟便,腹痛を訴える胃腸虚弱者への投与に注意が必要である
  2. 子宮収縮作用,骨盤内臓器の充血作用により流早産の危険性があるため妊婦には投与を控える
  3. 含有成分のアントラキノン誘導体は母乳に移行し,乳児の下痢を引き起こすことがある
当帰
(とうき)
  1. 胃腸虚弱なもので消化器症状が現れることがある
  2. 発疹,掻痒,蕁麻疹など皮膚症状が現れることがある
桃仁
(とうにん)
流早産の危険性があるため,原則として妊婦には投与を控える
附子
(ふし)
アコニチン類の毒性成分が問題となる.動悸,のぼせ,舌のしびれ,悪心などの附子中毒が現れることがある.中毒症状は用量依存性のため中止または減量する必要がある
牡丹皮
(ぼたんぴ)
流早産の危険性があるため,妊婦には投与を控える
麻黄
(まおう)
  1. 主成分であるエフェドリンの交感神経興奮作用により,心筋の酸素需要を増加させ,虚血性心疾患を有するものには発作を誘発するので慎重に投与する.交感神経興奮薬,α遮断薬,β遮断薬などとの併用には注意が必要である
  2. 食欲不振,胃痛,腹痛,下痢を起こしやすい
  3. 不眠,興奮,動悸,頻脈,発汗過多などを起こしやすい
  4. 高齢者ほど有害作用が出やすい.前立腺肥大傾向のあるものでは,排尿障害,ときに尿閉を惹起しやすい
  5. 腎機能障害があれば増悪する可能性がある
  6. 発汗の著しいもの,重症高血圧症,甲状腺機能亢進症の患者には慎重に投与する必要がある

小池一男氏提供

西洋薬と併用する際の考え方と処方ポイント

漢方薬と西洋薬の薬物相互作用について、実際にわかっていないことも多いのですが、ごく一部の例外を除いて、臨床的に問題になることはありません。ただし、よく似た薬理作用を有する物質には注意する必要があります。漢方製剤の7割に配合されている甘草に含まれるグリチルリチン酸は、カリウムを排泄し、ナトリウムを貯留して、体液、特に循環血漿量を増加させる働きがあるため、ループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬との併用には十分な注意が必要です。麻黄はエフェドリンを含むため交感神経刺激作用があり、動悸、血圧上昇、発汗過多、興奮などの症状がみられます。激しい場合には死亡事故も起きています。低血圧でエフェドリンを処方されている人や、甲状腺機能低下症で甲状腺ホルモン補充療法を受けている人などに麻黄が入った方剤を用いると作用が強く出て危険です。小柴胡湯とインターフェロンの併用は間質性肺炎や肝機能障害を起こす確率が高いため禁忌となっています。解熱鎮痛薬のPL配合顆粒と風邪に効く葛根湯(かっこんとう)や頭痛に効く呉茱萸湯(ごしゅゆとう)との併用に注意します。葛根湯に含まれる麻黄や呉茱萸湯には体温上昇作用があり、解熱鎮痛薬はその作用を打ち消します。
当帰芍薬散(とうきしゃくやくさん)とロキソプロフェンナトリウム(ロキソニン)の併用は避けたほうがよいでしょう。ロキソニンは、当大学の学生の調査でも頭痛や月経痛に対してもっとも頻用されていましたが、身体を冷やす作用があります。一方、当帰芍薬散は身体を温める作用があるため併用は本来避けるのが望ましいといえます。
抗菌薬との併用にも注意が必要です。漢方薬の有効成分の多くは配糖体であるため、分解と代謝には腸内細菌叢が関わっていることがわかっています。抗菌薬によって良質な腸内細菌叢が死滅・減少することで漢方薬の効能・効果に影響を与えることが指摘されています。

漢方薬の効果は慢性疾患で2週間をめどに判定する

一般に、漢方薬はすぐに効果が出ないと思っている人が多いようですが、慢性疾患の場合でも2週間をめどに効果を判定します。証は変化するものですから、体調が変わると朝は飲めたものが昼にはまずくて飲めないということも起こりえます。患者さんが味の変化を訴えたら処方内容を見直すきっかけになります。
患者さんへの飲み方のアドバイスとして、エキス剤はお湯に溶かして服用することをお勧めします。例外として、悪心や嘔吐などの症状があるときは、温めるとかえって吐き気を強めることがあります。生姜を配合しているエキス剤は生姜のしぼり汁を加えると効果が上がります。
保険薬局では一般用医薬品の漢方薬を販売しているところも多いでしょう。漢方製剤のうち保険適用のある医療用は148処方、一般用医薬品は294処方あります。この両者の違いは、医療用が「原料生薬から抽出されたエキスの全量を用いる」のに対し、一般用は「抽出されるエキスの全量の50%以上含まれていればよい」のですが、最近は満量処方も出てきています。薬剤師のみなさんには、患者さんに合った漢方薬が処方されているか、先に述べた相互作用や構成生薬の重複がないかをチェックしていただきたいと思います。

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