2020年4月からコロナ禍における時限的・特例的なオンライン診療で緊急避妊薬の処方が可能となりました。
緊急避妊薬の調剤をスタートすべく、薬剤師に都道府県の研修が実施されている中、2020年10月には、「緊急避妊薬のOTC化の検討を進める」「2021年にも緊急避妊薬のOTC化か？」というニュースが報道され、世間一般にも緊急避妊薬の認知が高まっています。
緊急避妊法や事前の避妊法について、長年リプロダクティブ・ヘルス／ライツ（RHR：性と生殖に関する健康と権利）の推進に携わってこられた、一般社団法人日本家族計画協会理事長の北村邦夫氏に解説いただきました。
知らないのは愚か、知らせないのは罪
緊急避妊法は、「知らないのは愚か、知らせないのは罪」と言われ、世界的に広く普及しています。緊急避妊法は、避妊せずに行われた性交、または避妊したものの避妊手段が適切かつ十分でなかった性交のあとに、計画外の妊娠を回避するために行われる最後の避妊手段です。今年4月からはコロナ禍における時限的・特例的な緊急避妊薬のオンライン診療での処方が可能となり、さらにはスイッチOTC化について検討を進めるとの政府のコメントが出されるなど、緊急避妊薬をめぐる動きが激しくなっており、それに伴い社会一般の緊急避妊薬に対する認知が上昇したと考えられます。
緊急避妊に使われるのは黄体ホルモン製剤
緊急避妊として、黄体ホルモンの一種であるレボノルゲストレル緊急避妊薬（以下、レボノルゲストレル）が世界的に用いられています。日本では導入までに10年以上の歳月を要し、2011年にノルレボ®錠0.75mgが緊急避妊薬として承認されました。現在は先発品のノルレボ®錠1.5mgと後発品のレボノルゲストレル錠 1.5mg「F」の2つの製品が用いられています。レボノルゲストレルが導入される前は、医師の判断と責任のもと、中用量ピルのプラノバール®またはドオルトン®（ノルゲストレル・エチニルエストラジオール）を72時間以内に2錠、その12時間後に2錠服用するヤツペ法が緊急避妊薬として使われてきましたが、この方法では高頻度に悪心・嘔吐の副作用が出現するという問題がありました。それに対しレボノルゲストレルでは副作用は軽減され、高い避妊効果が得られるようになりました。
ホルモンサージまでに投与排卵を抑制または遅延させる
レボノルゲストレルの避妊に対する作用機序は十分には解明されていませんが、主に排卵の抑制あるいは遅延によるものとされています。その他、精子と卵子との結合（受精）の阻害作用、および受精卵の子宮への着床阻害作用も関与する可能性があるとされていますが、着床（妊娠成立）以降には影響しません。
月経周期はさまざまなホルモンの影響を受けていますが（図1）、月経が28日周期の場合、月経初日から14日目前後で、卵胞刺激ホルモン（follicle-stimulating hormone：FSH）とLHサージと呼ばれる黄体形成ホルモン（luteinizing hormone：LH）の顕著な増加により排卵が誘発されます。そして、その後の黄体期では、卵子を放出したあとの卵胞が黄体に変化し、黄体ホルモンであるプロゲステロンと卵胞ホルモンのエストロゲンが増加して、子宮内膜を増殖、肥厚させ受精卵の着床に備えます。
図1 月経周期とホルモンの変化
- FSHがわずかに増加し、その刺激を受けて卵巣内の原始卵胞のいくつかが発育を始める。
- FSHが減少すると、発育していた卵胞のうちの1つだけが発育を続け成熟する。この卵胞からエストロゲンが分泌される。エストロゲンは卵胞の成熟を助け、子宮内膜を増殖させ厚くする。
- FSHとLHが急激に増加し（LHサージ）、LHの刺激により成熟した卵胞が破裂し、成熟した卵子が放出される（排卵）。この時期にエストロゲンはピークに達し、プロゲステロンも増加し始める。
- FSHとLHが減少し、卵子を放出した後の卵胞は黄体に変化し、プロゲステロンを分泌し続ける。黄体期の後半にはエストロゲンも増加し、エストロゲンとプロゲステロンの作用により子宮内膜がさらに増殖して厚くなり受精卵の着床に備える。
- 受精卵の着床が成立しない場合、黄体が退行してプロゲステロンとエストロゲンが急激に減少し、それにより子宮内膜が剥がれ月経血とともに体外へ排出される。それと同時に次の月経周期が始まる。
- 受精卵が着床し妊娠が成立した場合は、卵胞は妊娠黄体となり、エストロゲンとプロゲステロンを分泌し続ける。
子宮内膜：子宮の内側にある粘膜層。基底層と機能層の2層に分かれ、子宮筋層に続く基底層は約1mmの厚さで変化することはない。その上の機能層は女性ホルモンの影響を受け増殖し1cmまで厚みを増し、月経時に剥がれ落ちる。
このLHサージ前（排卵前）にレボノルゲストレルが投与されると、黄体ホルモン濃度が急激に上昇することで視床下部へのネガティブフィードバックにより、LHサージの消失あるいは遅延が起こり、排卵が抑制あるいは遅延されると考えられます。その結果、女性の体内に進入した精子は受精能力を失うことになります。ただし、排卵直前の投与ではこの排卵抑制が起こりにくいため緊急避妊薬を服用しても失敗する可能性は高くなります（図2）。
図2 レボノルゲストレルを服用するタイミングと作用の違い
レボノルゲストレルの添付文書では、性交後72時間（3日）以内に投与とされており、72時間以内の投与における妊娠阻止率※は84％と報告されています。ただし、72時間以降は時間の経過とともに妊娠阻止率は低下しますが、72～120時間でも63％と避妊効果は維持されることが認められています1）。また、72時間以内であっても、投与が早ければ早いほど避妊効果は高いことが報告されていますので2）、できるだけ早く服用させることが重要となります。
- 妊娠阻止率：緊急避妊を行わなかった場合に推測される妊娠数に対してどの程度妊娠が回避できたかの割合
もう一つの緊急避妊法 銅付加子宮内避妊具
緊急避妊法には、レボノルゲストレルを成分とする緊急避妊薬の他に銅付加子宮内避妊具を挿入する方法があります。銅付加子宮内避妊具は、銅イオンの精子に対する直接作用により、受精前の精子の運動能力を低下させて受精を阻害します。また、すでに受精が起きている場合でも、着床阻害作用があるため受精前および受精後の両方に効果があり、性交後120時間以内に子宮内に挿入を行うことで妊娠回避率99％と高い効果が認められています。ただし、妊娠経験がない場合には子宮口が狭く挿入が困難なため、経産婦に適している方法だといえます。緊急避妊法として挿入した場合、次の月経後に取り出すことができますが、銅付加子宮内避妊具は5年程度避妊効果が持続しますので、一定期間妊娠を希望しない女性では、通常の避妊法として継続して使用することができます。
銅付加子宮内避妊具（北村邦夫氏ご提供）
緊急避妊法選択のアルゴリズム
緊急避妊法を実施する際には、①最終月経の時期と持続日数、②通常の月経周期から予測される排卵日、③避妊が十分に行われなかった性交の日時とその際に試みた避妊法、④それ以前の性交があった日時とその際の避妊法について問診で確認します。その上で緊急避妊が必要な場合、妊娠経験があり一定期間妊娠を希望しない場合は、銅付加子宮内避妊具も選択肢となりますが、それ以外ではレボノルゲストレルを投与します（図3）。
図3 緊急避妊法選択のアルゴリズム
［日本産科婦人科学会編：緊急避妊法の適正使用に関する指針（平成28年度改訂版）より］
問診の際に非常に重要なのが、本人が緊急避妊が必要だと思っている性交より前の性交についての情報です。多くの女性は、直近の性交で避妊に失敗した、妊娠してしまうかもしれないと思いこんで受診されます。しかし、月経周期から推測される排卵日からすると、実はその日より前の性交の方が妊娠のリスクが高いということもありますので、それ以前の性交による妊娠の可能性についても、しっかり伝えておくことが非常に重要です。
次の月経があれば妊娠回避 服用後の嘔吐に注意
レボノルゲストレルを服用後に月経がくれば妊娠回避に成功したということになります。予定より遅れることもありますが、妊娠が回避された場合にはレボノルゲストレル服用後、数日から最長3週間程度後に月経が起こります。服用後3週間を経ても月経が起こらない場合には婦人科で妊娠の有無を確認します。
さらに、レボノルゲストレル服用後に嘔吐してしまった場合は、服用後2時間以内であれば直ちに1錠追加して服用する必要があります。服用後2時間を経過していれば、薬剤の有効成分は十分吸収されたと考えられますので、追加で服用する必要はないことを説明します。
緊急避妊薬後の低用量経口避妊薬服用
ここで非常に注意しなければならないのが、緊急避妊薬服用後の性交です。緊急避妊薬の服用により、排卵遅延が発生する可能性があります。遅れた排卵時に成功率が高くない避妊法による性交があると、せっかくその前に避妊できたのにそこで妊娠してしまうこともあり得ます。この対応策として、基本的にまずは次の月経まで性交を控えるように伝えます。しかし、次の月経まで性交が控えられるかは定かではありません。妊娠を確実に回避するためには、次回月経前に性交が行われる可能性が少しでもあるならば、緊急避妊薬を服用した翌日から低用量ピル（Oral Contraceptives：OC）を服用し避妊を行うように指導します。
通常OCの服用方法は21日間服用し7日間休薬しますが、緊急避妊薬による避妊が成功したかどうか早く確認したいという場合には、14日間服用時点で一度OCの服用を中止し、月経が起こるかどうか確認する方法をとります。また、OC服用後7日間は避妊効果を期待できませんので、コンドームを併用するなど、バックアップ避妊を行うように指導することが重要です。次回月経まで性交を控えることができる場合には、次の月経の初日からOCを通常通りの方法で開始するように指導します。
いずれにしても、緊急避妊薬を必要とする状況を経験したことをきっかけとして、避妊に対する考え方や行動を変容させるように促していくことが重要です。緊急避妊薬は過去の性交後に行われる避妊法であり、ピルは事前に行う避妊法ということを理解してもらい、何かあったら緊急避妊ではなく、性交が行われる可能性があるならばあらかじめOCを服用するというように考え方を変えられるように指導することが重要なのです。
避妊に対する行動変容をコンドームより低用量ピル
日本では、避妊手段としてコンドームの装着が最もポピュラーです。しかし、中絶手術を施行した方の1/4はコンドームを装着していたというデータがあります。コンドームは、性感染症の予防には必要ですが、避妊効果はOCに比べ劣ってしまいます。
さらに、コンドームの問題点として、使用の是非がその場の雰囲気によって決まってしまう点が挙げられます。OCや銅付加子宮内避妊具、また、緊急避妊法としては推奨できませんが黄体ホルモン放出子宮内システム（ミレーナ）であれば、いずれも事前の対応ですので、この不確実性は排除できます。最終的に妊娠するのは女性で、中絶手術を受けるのも女性ですので、避妊は女性が主体的に実施するのが望ましいのではないでしょうか。OCや銅付加子宮内避妊具やミレーナを使うことでパートナーがコンドームを使ってくれないなどと言うことが起こり得ますので、これら避妊法を使用されていることについては黙っておいても良いのではないかと思います。
オンライン診療に伴う薬剤師の対応
産婦人科医以外の医師がオンライン診療で緊急避妊薬の処方を行う場合は所定の研修を受ける必要があり、院外処方は緊急避妊薬に関することや性に関する教育についての研修を受けた薬剤師のみが対応可能とされています。
オンライン診療では、医師がビデオ通話などで診察を行い、緊急避妊薬が必要と判断されればレボノルゲストレルの処方を行いますが、その後の薬剤の受け渡しの方法としては、①薬剤をクリニックから直接郵送する、②女性の近くの薬局に処方箋をFaxし、緊急避妊を必要とした女性がその薬局に取りに行き薬剤師の面前で服用させる、③調剤可能な薬局に処方箋をFaxして薬局から郵送するなどが考えられます。
緊急避妊はオンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤についての研修を受講した薬剤師が対応します。薬剤師が実施する内容は、薬局内の薬剤師の面前で服用させる（プライバシーへの十分な配慮や服用するための飲料水の準備なども行う）、より確実な避妊方法に関する適切な説明をする、産婦人科医による直接の対面診療を約3週間後に受診することの説明等を来局した女性に行う、などです。
緊急避妊は時間との戦い 郵送のタイムロスは痛い
レボノルゲストレルは排卵前に作用させることが重要であり、また、服用が早ければ早いほど妊娠阻止率は高いことが示されています。計画外の妊娠を避けるためには、速やかで容易に緊急避妊薬にアクセスできるようにすることが非常に重要ですので、オンライン診療は、それを実現するための一つの方法だと思います。ただし、診療自体はオンラインで速やかに受けることができても、薬剤はクリニックや薬局から宅配で送るというケースが多いことが推測されます。郵送の場合、診療から服用までに24時間程度はかかってしまいます。「The soon the better」が求められる緊急避妊では、これは不利な状況です。
私は、オンライン診療でレボノルゲストレルを72時間以内に服用するという時間的制限がクリアできるのか、そして、その後の確実な避妊法への指導が十分にできるのかという点に懸念があります。また、通常の診療では、本人の申告がなくても、診察の際にさりげなく性暴力被害を受けていないかチェックできますが、オンライン診療ではそのような女性のわずかな変化を見逃す可能性もぬぐえず、心配が残ります。さらに、オンライン診療では、診療費や薬剤費はほとんどの場合キャッシュレス（クレジットカード決済など）です。緊急避妊では、クレジットカードを所有していない未成年の女性もしばしばいらっしゃいますので、決済方法も課題のひとつです。
オンライン診療が緊急避妊の間口を広げてくれていることはたしかですが、スイッチOTC化の方が、緊急避妊薬には適しているのではないかとも考えられます。
緊急避妊薬のOTC化は？
現在、緊急避妊薬はすでに世界95ヵ国でOTCとして薬局で販売されています。日本では、2017年7月26日、厚生労働省の第2回「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」で、スイッチOTC薬の候補として要望が寄せられた緊急避妊薬レボノルゲストレルについては、「時期尚早」との判断が下され、OTC化が見送られた経緯があります。しかし、その後、2018年11月22日には、参院厚生労働委員会で根本匠厚生労働大臣が緊急避妊薬について「将来的にOTC化を再度議論することは妨げられない」との見方を示しています。
2020年10月の男女共同参画に関する会合で、「第5次男女共同参画基本計画の策定に当たっての基本的な考え方（案）」にレボノルゲストレルの薬局での販売を検討することが盛り込まれたことから、レボノルゲストレルのOTC化が現実味を帯びてきました。
緊急避妊薬のOTC化が実現すれば、薬剤師は緊急避妊薬を求めて来局した女性に接する唯一の医療従事者となる可能性がありますので、その役割は非常に重要となります。一方で、避妊に対する十分な理解がない日本の社会で、気軽に薬局で避妊薬を購入できる環境を警戒し、日本産科婦人科学会や日本産婦人科医会はOTC化に対して時期尚早との見解を出しています。
| 2017年 7月26日 |
厚生労働省「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」第2回 スイッチOTC薬の候補として要望が寄せられた緊急避妊薬レボノルゲストレルについてはOTC化には時期尚早との判断 |
|---|---|
| 2020年 10月8日 |
第7回第5次基本計画策定専門調査会 「第5次男女共同参画基本計画の策定に当たっての基本的な考え方（案）」 緊急避妊薬について、避妊をしなかった、または避妊手段が適切かつ十分でなかった結果、予期せぬ妊娠の可能性が生じた女性の求めに応じて、緊急避妊薬に関する専門の研修を受けた薬剤師が十分な説明の上で対面で服用させることを条件に、処方箋なしに緊急避妊薬を利用できるよう検討する。（スイッチOTC化の議論を行う） |
ワンストップ支援センターをはじめとした緊急避妊の情報サイト
自らが性暴力の被害者である伊藤詩織（ジャーナリスト）さんは、「性暴力救援マニュアル」（種部恭子 著・編；新興医学出版社, 東京, 2020）の中で、次のように記している。
https://www.gender.go.jp/policy/no_violence/seibouryoku/consult.html
性暴力被害にあった女性に対しては的確な情報提供を行い、公的な支援へとつなげる必要がある。支援センターへの短縮ダイヤルは「#8891（はやくワンストップ）」。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000186912_00002.html
https://www.jfpa-clinic.org/s/
日本家族計画協会市谷クリニックのHPでは、住所や自由記載で、緊急避妊薬の処方が受けられる医療機関を検索できる。また日本家族計画協会が開催した「薬剤師のための避妊指導セミナー」を受講した薬剤師の所属する薬局の一覧も掲載されている。
https://www.kyoto-sph-pharmacy.com/ec-news
薬剤師のための緊急避妊薬のミニレクチャーの動画や配布資料を公開している。
女性が話しやすい雰囲気作り 産婦人科医療機関との連携
オンライン診療に伴う薬局での処方、そしてOTC化を見据えた状況で、薬剤師として必要なことは、緊急避妊薬についての基礎知識を習得することはもちろん、緊急避妊薬を求めて来局した女性とのコミュニケーション方法を習得し、緊急避妊薬から低用量経口避妊薬への行動変容を促せるようなスキルを身に付けることでしょう。話す内容はもちろん重要ですが、きちんと目を見たり、相手が安心できるような表情、プライバシーへの配慮といった女性が話しやすい雰囲気作りは必須です。
そして、近隣の医療機関、特に産婦人科との連携体制を構築することも非常に重要です。スイッチOTC化について報道で取り上げられたこともあり、処方箋なしに緊急避妊薬を求めて薬局に来る女性もいるかもしれません。そのような時にオンライン診療を行っている近隣の医療機関を紹介して処方箋を出してもらう、性暴力被害者に対する支援情報を提供するなど、現状でも薬剤師ができることは多いと考えています。
誰が処方したとしても女性がアクセスしやすい環境作りを
緊急避妊薬へのアクセスを容易にするためには、オンライン診療もOTC化も必要だと思いますが、大事なことはその薬を扱う医師、薬剤師がきちんとした知識を持っていることです。
OTC化された場合には薬剤師が担う役割は非常に大きくなります。前回の月経の日程、その後の性交があった日とその時の避妊法、緊急避妊薬服用後の妊娠のリスクなどを説明して、その後の避妊法選択についての指導まで行うといった広範囲を担う必要があります。それだけの話を薬局で行うのはとてもハードルは高いことだと思いますし、プライバシーに配慮したスペースや誰が対応するのかなど検討すべき課題は山積しています。
対面診療、オンライン診療、スイッチOTC化、それぞれにメリットとデメリットがありますが、いずれにしても緊急避妊を必要とする女性が少しでもアクセスしやすい環境を構築することが期待されます。そして、妊娠は女性にしか起こり得ない現象なのですから、避妊を男性任せにするのではなく、女性が主体的に確実な避妊が行えるようにしていくこと、そして万が一の時には緊急避妊薬を入手しやすい環境を整備することは、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス／ライツ（SRHR：性と生殖に関する健康と権利）やプレコンセプションケア（将来の妊娠を考えながら女性やカップルが自分たちの生活や健康に向き合うこと）の観点からもとても重要だと考えています。
- Von Hertzen H et al: Lancet 360: 1803-1810, 2002
- Task force on postovulatory methods of fertility regulation: Lancet 352: 428-433, 1998.
