「40歳以上の20人に1人は緑内障」です。進行すると失明にいたることもある緑内障。しかし、ある程度進行していても自覚症状がほとんどないことから、潜在患者が非常に多いことが推測されています。今回は、緑内障専門医の井上眼科病院院長 井上賢治氏に、緑内障のメカニズムや治療、禁忌の情報、治療経過における重要なポイントについて解説いただきました。
緑内障の発症に関わる眼圧は房水の量で決まる
緑内障は、視神経（眼が見た情報を脳へ伝えるケーブルのような組織）の障害と、それに対応する視野の障害が認められる疾患です。視神経障害および視野障害は進行性、非可逆性であり、進行すると失明にまで及ぶこともあります。
緑内障は、視神経乳頭と呼ばれる部分が眼圧により障害されることが発症の機序とされています。もっとも最近では、眼圧が正常範囲内でも緑内障を発症する症例や、治療により眼圧を十分に下降させても進行する症例が見られ、眼圧以外の因子についても論じられていますが、眼圧が重要な因子であることは間違いありません。
眼圧とは、その名が示すとおり眼球内の圧力です。眼圧によって眼球の形状が保持されています。眼圧は、眼球内を満たす「房水」によって生じます。房水は、毛様体で毎日一定量産生され、角膜・水晶体・硝子体など血管のない組織に栄養を与えた後に、虹彩の裏側を通り隅角から排出されます（図1）。この房水の産生量と排出（流出）量のバランスにより眼圧が規定されるのです。つまり、産生量が増える、あるいは流出量が減ると眼圧は上がり、逆の場合には眼圧は下がることになります。
眼圧は10～20mmHgが正常範囲とされています。また、眼圧は日内変動や季節変動があります。一般的には、1日の中で午前中が高く、季節の中では冬に上がるといわれています。
図1 眼圧を保つ房水
緑内障のタイプとタイプ別の緑内障有病率
緑内障は、原発緑内障、続発緑内障、小児緑内障の3種に大別されます。そのうち、原発緑内障は、「閉塞隅角緑内障」と「開放隅角緑内障」に分かれます。閉塞隅角緑内障は、隅角の角度（角膜と虹彩の角度）が狭くなっているために、房水が排出されず眼圧が上がるタイプ、開放隅角緑内障は、隅角の角度は正常ですが、その先の部分が詰まっているため房水の排出量が十分でない状態で、結果的に閉塞隅角と同様に眼圧が上がってしまうタイプです。
日本緑内障学会が2000～2001年に実施した疫学調査の結果では、40歳以上の緑内障の有病率は5.0％と推計されていますが、これを病型で見ると原発開放隅角緑内障が3.9％、その中で眼圧が正常域の正常眼圧緑内障が3.6％と、日本人では原発開放隅角緑内障、特に正常眼圧緑内障の有病率が非常に高いことが示されています。また、性別の差として、原発閉塞隅角緑内障は、女性は男性の約3倍の有病率とされています1,2）。
原発閉塞隅角緑内障では、形態学的な異常により房水の流出に異常をきたしていることから、まれに急激な眼圧上昇を起こすことがあり、その際は激しい眼痛や頭痛などを発症する「急性緑内障発作」をきたすことがあります。一方、原発開放隅角緑内障では特に大きな症状はありません。
予備群の段階で視神経が障害されている
緑内障性の視神経変化は、視神経乳頭が障害を受けることで発生します。視神経乳頭に流入する部分には生理的に凹みがあります。また、その後方にある部位は脆弱な組織のため、眼圧による機械的な圧迫を受けることで陥凹が拡大し視神経が障害されてしまうのです（図2）。緑内障では、これらの視神経障害が視野障害に先行して出現します。この視野障害が出現する前の状態は「前視野緑内障」と呼ばれ、いわば緑内障予備群です。診断学、診断機器が進歩した現在では、この段階で発見し注意深く経過を観察することが非常に重要となっています。
図2 緑内障性視神経変化
眼球の構造（眼の横断面）
正常眼の眼底（正面からの写真）
緑内障眼の眼底
色調の明るい部分が視神経乳頭。陥凹が拡大すると色調が部分的にさらに明るくなるが、色調だけでなく血管の走行から陥凹の拡大の程度（凹み具合）を判定する。右の緑内障眼では上下方向に乳頭陥凹が拡大し、緑内障に特徴的な所見の一つである網膜視神経線維層欠損（帯状の陰のような部位）が認められる。この部位に対応する鼻側上下の視野に視野障害が存在することが予想される。
井上賢治氏ご提供
