がん患者の半数は治療を必要とするほど痛い

がんの疼痛には、がん自体による痛み（がんの浸潤や転移に伴う痛み）だけでなく、がん治療に伴う痛み（手術療法、化学療法、放射線治療など抗がん治療に関連する痛み）、がんやがん治療と無関係に、がん患者さんに偶発的に生じる痛みが含まれており、遠隔転移が生じているような進行がん患者の6割以上、がん治療中の患者のおよそ半数に治療が必要な痛みが生じていると言われています。
痛みをその性質から分類すると、内臓や体性組織の損傷によって生じる侵害受容性疼痛（体性痛・内臓痛）と、神経自体が圧迫や障害を受けて生じる神経障害性疼痛に分けられます（表1）。緩和ケアではまず、こうした痛みの原因と病態を判別した上で、非薬物療法と合わせて、非オピオイド鎮痛薬やオピオイド、さらに鎮痛補助薬（抗うつ薬やガバペンチノイド、抗痙攣薬など。鎮痛薬と併用することにより鎮痛効果を高めるとされる）を組み合わせた薬物療法を実施します。

がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版より作成

治療の原則　より個別性に配慮した治療へとシフト

がんの疼痛コントロールにおいて世界的に参照されるWHOのがん疼痛ガイドラインが2018年に改訂されました。2018年版のガイドラインには、治療の原則として、鎮痛薬は「経口的に」「時間を決めて」「患者ごとに」「細かい配慮をもって」行うことが示されています。
改訂前のガイドラインでは、非オピオイドから弱オピオイド、強オピオイドへと「段階的に除痛ラダーに沿って効力の順に」という項目が入っていましたが、今回の改訂ではこの項目が削除され、患者ごとに詳細な評価を行い、それに基づいて治療を選択することの重要性が強調されました。もちろん世界的に参照されているWHO方式3段階除痛ラダーは疼痛コントロールの基本的な考え方であることに変わりはなく、改訂版でも巻末に掲載されています。ただし、厳密ながん疼痛治療のプロトコルとして参照されるものではなく、より個別性に配慮した治療が求められる形となっています。
また近年、弱オピオイドと低用量の強オピオイドで安全性に差がないことが示されています。強オピオイドの低用量の製剤が使用可能になったこともあって、中等度以上の痛みがある患者さんには緩和ケア導入時に最初から低用量の強オピオイドを処方することも増えてきています。
ただし、弱オピオイドは必要なくなったわけではありません。例えば弱オピオイドに分類されるトラマドールは、オピオイド受容体への作動薬であると同時に下行性抑制系の神経を活性化する作用があり、特に神経障害性疼痛に効果的であると今も言われています。患者さんの痛みの状態を詳細に評価した上で、一つ一つの薬剤の特性をしっかりみて、鎮痛作用の強弱も含めてどのオピオイドが最もその患者さんに適しているかという目で薬剤を選択することが重要となります。

各種オピオイドの特徴　個々の患者の痛みにどの薬剤が適しているか

コデイン

WHOの分類では弱オピオイドに分類され、モルヒネの1/6～1/10の鎮痛作用を有する。また鎮咳作用も有する。

トラマドール

WHOの分類では弱オピオイドに分類される。モノアミン再取り込み阻害作用を有するため神経障害性疼痛に有効とされる。抗うつ薬などとの併用によりセロトニン症候群を生じる可能性がある。

モルヒネ

古くから使われている薬剤で使用実績が豊富で呼吸困難感に対しても適する。ただし、腎機能障害時は代謝産物のM6Gが蓄積し副作用につながりやすいため腎機能低下例では注意を要する。

ヒドロモルフォン

肝代謝を受けた代謝産物に生理活性がない。海外では古くから利用されてきたが、わが国では2017年に初めて認可された。

オキシコドン

経口投与時のモルヒネとオキシコドンの鎮痛力価の比は約3:2。肝臓で代謝されるが、その代謝産物に生理活性がないため腎機能低下患者にも使用しやすい。

フェンタニル

肝代謝を受け生理活性のない代謝産物になる。経皮、経口腔粘膜、静脈内、皮下への投与が可能。静脈内投与したフェンタニルが最大鎮痛効果に達する時間は約5分とモルヒネや他のオピオイドと比較し即効性がある。貼付剤としても使用されている。

タペンタドール

トラマドールのμ受容体活性とノルアドレナリン再取り込み阻害作用を強化し、セロトニン再取り込み阻害作用を減弱させた強オピオイド。

メサドン

オピオイド受容体に作用する効果以外に、痛みなどの侵害情報伝達に重要な役割を果たすNMDA受容体に対する拮抗作用を持つ。強オピオイドの中で最も鎮痛作用が高い薬剤である。QT延長の報告があり、使用時は定期的な心電図の確認が必要。

製品添付文書などより作成

突出痛出現の徴候をつかみレスキュー薬で痛みをコントロール

がん性疼痛は痛みのパターンから、1日の大半で生じている持続痛と、定時薬で持続痛が良好にコントロールされている場合に生じ短時間で悪化し自然消滅する一過性の痛みである突出痛に分けられます。
持続痛に対しては定期的に服用する鎮痛薬（定時薬）を投与し、突出痛に対してはレスキュー薬で対処します。
レスキュー薬としては、短時間で増悪する痛みに速やかに対処するために、短時間作用型オピオイド（Short-acting opioid; SAO）や即効性オピオイド（Rapid-onset opioid; ROO）が使用されます。定時薬と同じ製剤の速放性製剤が処方されることが多いですが、速放性製剤がない薬剤の場合には異なるオピオイドの速放性製剤を処方することになります。
突出痛の平均持続時間は15～30分、9割は1時間程度で自然に消失すると言われています。体動時に痛みが出るなど突出痛が予測できる場合には、予防的にレスキュー薬を服用するように指導します。予測できない場合でも、痛みが強くなるときの身体の変化を患者さん自身につかんでもらい、レスキュー薬をなるべく早く使っていただくと指導することも重要です。

オピオイドクライシスを起こさないために

オピオイドに関しては社会的に誤解が多く、それががん患者さんの緩和ケアの障害になることもあります。その誤解を解くためには、まずはオピオイドには精神依存と身体依存、耐性があることを区別して考える必要があります（表3）。現在、米国ではオピオイドの乱用が社会問題となっています。2017年1年間に約47,000名のオピオイド関連死が発生し、オピオイドの不適切使用について警鐘が鳴らされています。日本では医療用麻薬が過剰に警戒される風潮があり、これに対してオピオイドの積極的な利用が推奨されてきました。しかしながら、やみくもなオピオイドの処方は不適切使用や乱用を招きかねません。欧米の実態を学び、適切な服薬管理を行うことが重要です。
身体依存および耐性はオピオイドを使用する以上、生じうるリスクです。特に、高用量のオピオイドが必要な患者、オピオイドの長期使用患者では、オピオイドの中断による離脱症状に注意が必要です。