調剤基本料

前回、6区分になった調剤基本料（未妥結減算を含めると12区分）ですが、今回は5区分に簡素化されました。その方向性は「効率よく」、「利益率が高い」薬局は今まで以上に点数を抑えるというものです。その基準は、1996年度改定から導入された処方箋の「受付回数と集中率」、前回改定から導入された「医療機関との不動産取引」、「大型門前薬局」および「同一薬局グループ総処方箋受付回数」による区分が継続されていますが、内容は大きく変更されました。

特別調剤基本料

いわゆる病院の敷地内薬局であって集中率が高い薬局は「特別調剤基本料」に区分されます。また施設基準の届出をしなかった薬局もこの区分に該当します。

調剤基本料3（イ）、（ロ）

同一薬局グループの総処方箋受付回数が一定数を超え、集中率が高い薬局または医療機関との不動産取引がある薬局は、「調剤基本料3」に区分されます。受付回数に関しては、前回改定で導入された、同一グループによる総受付回数が4万枚超から、40万枚超という、いわゆる超大型チェーン薬局を対象とした基準が新設されました。集中率に関しては95%超が85%超に厳格化されました。

調剤基本料2

処方箋受付回数が一定数を超え、集中率が高い大型門前薬局は「調剤基本料2」に区分されます。また、いわゆる医療ビルの中の薬局および同一医療機関前に同一薬局グループの薬局が複数あるケースなどは受付回数を合算して判定するという概念が新たに導入されました。集中率に関しては90%超から85%超と厳格になりました。

調剤基本料1

上記、「特別調剤基本料」、「調剤基本料3」および「調剤基本料2」以外の薬局は「調剤基本料1」に区分されます。また、前回改定ではかかりつけ機能を持つことにより「調剤基本料1」を算定することができた「復活要件」は廃止されました。

医療資源の少ない地域の薬局

上記、「特別調剤基本料」、「調剤基本料3」および「調剤基本料2」に該当した薬局であっても、医療資源の少ない地域に所在していて、所在区域内の医療機関数および受付処方箋回数に係る基準を満たした場合は「調剤基本料1」の区分となります。

調剤基本料の減算基準

いわゆる未妥結減算に該当する場合、かかりつけ機能の業務を実施していない場合、および医薬品卸との契約状況に関する情報を厚生局に報告しなかった場合は、各々の調剤基本料に対して50％減算されます。診療報酬改定と並行して薬価制度抜本改革が議論され、2021年より毎年薬価調査・改定が実施されることになりました。それに向けて安定的な医薬品流通が確保されるよう国が主導して、単品単価契約および早期妥結を進める意味合いから医薬品卸との契約に関する状況報告が新設されました。

毎回の改定時に実施される医療経済実態調査では20店舗以上のいわゆるチェーン店、大型門前薬局、モール薬局の収益率が高いという結果でした。また、これら薬局群においては、医薬品の在庫数も少なく、地域への貢献よりも収益性を目指しているのではないかと中医協で指摘されました。その結果、これらの薬局群は調剤基本料に差をつけ、配分の見直しが行われました。
ただ、処方箋受付回数と集中率と立地により薬局の機能や地域への貢献を区分することは課題もあり、きめ細かくそれぞれの薬局の機能を評価するためにどの様な指標が考えられるか、今後の改定において議論すべきではないでしょうか。

地域支援体制加算（表）

基準調剤加算の廃止に伴い新設されました。多様な患者ニーズに対応できる体制、地域・社会へ貢献できる体制、多職種連携体制および個々の患者への薬学的管理・指導ができる体制等、地域包括ケアシステムの中で、より地域に貢献する薬局を評価するものです。薬局が地域包括ケアシステムの一員となっているかの指標となりますので、積極的な取り組みが望まれます。基準調剤加算は調剤基本料1を算定している薬局のみが算定できましたが、地域支援体制加算は調剤基本料1を算定している薬局以外でも算定可能です。しかしながら算定要件はより厳格になりました。

表　地域支援体制加算と基準調剤加算の比較

	基準調剤加算（32点）		地域支援体制加算（35点）
			調剤基本料1の薬局	調剤基本料1以外の薬局
開局時間	平日は1日8時間以上、土曜日または日曜日のいずれかの曜日には一定時間以上開局し、かつ、週45時間以上開局		平日は1日8時間以上、土曜日または日曜日のいずれかの曜日には一定時間以上開局し、かつ、週45時間以上開局
備蓄品目	1,200品目以上		1,200品目以上
24時間体制・ 在宅業務	単独の保険薬局または近隣の保険薬局と連携（連携する薬局数は3以下）		単独の保険薬局または近隣の保険薬局と連携（連携する薬局数は3以下）
				夜間・休日等の対応実績400回
	●在宅業務の体制整備、●在宅業務を行っている旨の薬局内・外表示、●地方公共団体や関係機関等への在宅業務実施体制の周知、医療材料および衛生材料供給体制、在宅療養支援診療所（または在宅療養支援病院）、訪問看護ステーションとの連携、ケアマネジャーとの連携体制		●在宅業務の体制整備、●在宅業務を行っている旨の薬局内・外表示、●地方公共団体や関係機関等へ24時間調剤および在宅業務実施体制の周知、医療材料および衛生材料供給体制、在宅療養支援診療所（または在宅療養支援病院）、訪問看護ステーションとの連携、ケアマネジャーとの連携体制
	在宅の業務実績（1回／年以上）		在宅の業務実績（1回／年以上）	単一建物診療患者が1人の場合の在宅薬剤管理の実績12回
連絡先の交付等	●連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について文書で交付、●連絡先電話番号を薬局の外側に掲示		●連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について文書で交付、●連絡先電話番号を薬局の外側に掲示
処方箋受付回数／ 集中率	調剤基本料の特例対象薬局（大型門前薬局等）ではないこと		廃止
麻薬	麻薬小売業者の免許		麻薬小売業者の免許	麻薬指導管理加算の実績10回
かかりつけ薬剤師・ 薬局	かかりつけ薬剤師指導料等に係る届出		かかりつけ薬剤師指導料等に係る届出	●重複投薬・相互作用等防止加算等の実績40回、●服用薬剤調整支援料の実績1回、●服薬情報等提供料の実績60回、●かかりつけ薬剤師指導料等の実績40回、●外来服薬支援料の実績12回
その他	●計画的、定期的な研修実績、●一般用医薬品の販売、●調剤医薬品以外の薬学的管理・指導・記録、●PMDAメディナビに登録し最新医薬品情報を収集、●プライバシーに配慮した構造、●生活習慣全般に係る相談および改善等の取り組みの実績、●健康相談または健康教室を行っている旨の薬局内・外掲示		●計画的、定期的な研修実績、●一般用医薬品の販売、●調剤医薬品以外の薬学的管理・指導・記録、●PMDAメディナビに登録し最新医薬品情報を収集、●プライバシーに配慮した構造、●生活習慣全般に係る相談および改善等の取り組みの実績、●健康相談または健康教室を行っている旨の薬局内・外掲示、●プレアボイド事例の把握・収集の実績、●副作用報告に対する体制の整備と実績
	管理薬剤師の実務経験（薬局勤務経験5年以上、同一の保険薬局に週32時間以上勤務かつ1年以上在籍）		管理薬剤師の実務経験（薬局勤務経験5年以上、同一の保険薬局に週32時間以上勤務かつ1年以上在籍）
	処方箋集中率90％を超える薬局は、後発医薬品の調剤割合が30％以上		処方箋集中率が85％を超える薬局は、後発医薬品の調剤割合が50％以上

編集部作成

後発医薬品調剤体制加算

後発医薬品調剤体制加算1および2の後発医薬品変更割合を75％以上と80％以上に引き上げ、さらに後発医薬品調剤体制加算3（85％以上）が新設されました。後発医薬品の促進に積極的でない薬局への減算基準も新設されました。さらに院外処方における一般名処方を促進するため、処方医に対するインセンティブとして一般名処方を行った場合の点数が引き上げられました。

調剤料

調剤料については内服薬の15～21日分が3点、22～30日分が2点、31日分以上が1点それぞれ引き下げられました。調剤料は調剤技術料構成割合の5割以上を占め、全ての技術料項目でトップです。このことは薬局薬剤師の業務が対物業務中心であったことを物語っているかもしれません。今後はますます対人業務へとシフトしていきますので、調剤料をどのような形で評価するかは、抜本的な見直しも含めて次回改定以降も議論されるでしょう。

分割調剤

分割調剤に関しては前回改定から導入されたものの、厚労省の調査結果では分割指示を行ったことがある診療所と病院はそれぞれ5.8％、7.7％にとどまっています。分割調剤を進める方策として今回の改定では分割調剤に係る処方箋様式を追加するなど、具体的な手続きが明確化されました。また30日以上のいわゆる長期投与の処方に対し、大病院の医科点数項目が引き下げられたことから、分割調剤は大病院から進む可能性がありますので、受け入れ態勢を整えておく必要があります。

薬剤服用歴管理指導料

対物業務から対人業務への転換を進めるため、基本点数および乳幼児服薬指導加算が引き上げられました。薬剤服用歴の記録に次回の服薬指導の計画を記載することが追加され、現行の記載事項は整理されました。
また、お薬手帳は、積極的に進めていない薬局がより高い点数を算定できる点が問題視され、お薬手帳の活用実績が認められない薬局の特例点数が設けられました。

服用薬剤調整支援料

処方医に減薬の提案を文書にて行い、その結果6種類以上の内服薬を2種類以上減らし、その状態が4週間以上継続した場合に評価されます。不適切なポリファーマシーへの対策は、薬局の重要な業務です。この新設項目を活かすためにも薬局薬剤師の積極的な取り組みが望まれます。

かかりつけ薬剤師指導料
かかりつけ薬剤師包括管理料

乳幼児服薬指導加算も含めて点数が引き上げられましたが、かかりつけの同意を得る際に必要な説明が十分されていないのではないか等の指摘があり、患者の同意取得の様式例が示され、かかりつけ薬剤師に関する情報も文書で提供することになりました。算定要件として、●同意取得は複数回来局している患者に限る、●患者の同意取得時に患者の状態等を踏まえた、かかりつけ薬剤師の必要性やかかりつけ薬剤師に対する患者の要望等を確認する、●患者から血液検査などの結果の提供がある場合は参考にして薬学的管理･指導を行う、などの項目が盛り込まれました。
また、かかりつけ薬剤師の在籍期間が1年以上に変更されました。ただし、週32時間以上勤務という基準に関しては弾力化され、育児・介護休業法に定める短時間勤務を行う際の例外規定が設けられました。

在宅患者訪問薬剤管理指導料

前回改定において在宅時医学総合管理料等（医科点数）は利用者の居住場所に応じた評価の見直しが行われました。これに合わせて介護報酬における居宅療養管理指導費とともに算定要件が見直されました。具体的には、単一建物診療患者の人数が1人、2～9人および10人以上の3区分となります。また在宅で療養している6歳未満の乳幼児に対して薬学的管理や指導を行った場合の加算が新設されました。

無菌製剤処理加算

無菌製剤処理加算の算定回数は年々伸びているものの、地域包括ケアシステムの構築に向けては十分とは言えない状況です。そのため、無菌製剤処理加算の各項目の点数の引き上げを行うとともに、無菌製剤室を共同利用した場合の費用について、無菌製剤室を提供する薬局と処方箋受付薬局の両者の合議にて決めることを明確化しました。
また、6歳未満の乳幼児に対しては薬剤調整や相互作用の面などで細やかな情報提供が必要となること等から、乳幼児に対する無菌製剤処理の評価が引き上げられました。

重複投薬・相互作用等防止加算
在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料

重複投薬や相互作用等への疑義照会による薬剤師の介入効果は高く評価されているところであり、前回改定においては、残薬調整に対しての評価も含め点数が引き上げられました。今回改定では本業務に対して更なる薬剤師の活躍が期待され、残薬調整に係るものとそれ以外に区分し、残薬調整に係るもの以外の点数が更に引き上げられました。

服薬情報等提供料

服薬情報等提供料は調剤後の継続的な薬学的管理における情報提供を評価したもので、今回改定では保険医療機関の求めがあった場合の評価が引き上げられました。医科点数でも「退院時薬剤情報管理指導料」等で薬局への情報提供の評価が設けられました。本項目も薬局薬剤師の積極的な取り組みが望まれます。

残薬調整に係る取扱い

残薬調整を含む服薬管理は、前回改定において重複投薬・相互作用等防止加算や服薬情報等提供料等で評価されました。いくつかの地域で医療機関と薬局の合意のもとに、あらかじめ定められたプロトコールに基づいて薬局で残薬調整を行っているという実績を踏まえ、処方箋を発行した医療機関に対し、残薬の状況やその理由、患者に交付した薬剤の数量、患者への説明内容等の情報を提供することを前提に処方箋の備考欄に「残薬調整後の報告可」等のコメントを記載することにより、薬局において残薬分を差し引いた減数調剤が可能であることが明確化されました。

調剤報酬点数表 （平成30年4月1日施行）

《調剤技術料》

項目		要件、算定上限	点数
調剤基本料		処方箋受付1回につき 2〜4以外、医療資源の少ない地域に所在する保険薬局	妥結率50%以下などは所定単位50%減 41点
	①調剤基本料1
	②調剤基本料2	処方箋受付回数および集中率が、次のいずれかに該当 　イ）月4,000回超 かつ 集中率70%超 　ロ）月2,000回超 かつ 集中率85%超 　ハ）特定の保険医療機関に係る処方箋が月4,000回超 保険薬局と同一建物内の保険医療機関は合算 同一グループの他の保険薬局で集中率が最も高い保険医療機関が同一の場合は、当該処方箋受付回数を含む	25点
	③調剤基本料3	イ）同一グループ内の保険薬局の処方箋の合計が月4万回 　　　超〜40万回以下かつ集中率85%超または特定の保険 　　　医療機関と不動産の賃貸借関係あり 　ロ）同一グループ内の処方箋の合計が月40万回超かつ集 　　　中率85%超または特定の保険医療機関と不動産の賃 　　　貸借関係あり	20点 15点
	④特別調剤基本料	病院敷地内かつ集中率95%超、届出を行っていない	10点
	分割調剤（長期保存の困難性等） 　〃　　（後発医薬品の試用）	1分割調剤につき（1処方箋の2回目以降） 1分割調剤につき（1処方箋の2回目のみ）	5点 5点
	地域支援体制加算		35点
	後発医薬品調剤体制加算1 後発医薬品調剤体制加算2 後発医薬品調剤体制加算3 後発医薬品減算	後発医薬品の調剤数量が75%以上の場合 後発医薬品の調剤数量が80%以上の場合 後発医薬品の調剤数量が85%以上の場合 後発医薬品の調剤割合が2割以下の場合減算（平成30年10月1日から適用）	18点 22点 26点 ▲2点
調剤料
	内服薬　14日分以下の場合（1〜7日目の部分） 　　　　〃　　　　　　 （8〜14日目の部分） 　　　　15～21日分の場合 　　　　22～30日分の場合 　　　　31日分以上の場合	1剤につき、3剤分まで	5点／1日分 4点／1日分 67点 78点 86点
	屯服薬		21点
	浸煎薬	1調剤につき、3調剤分まで	190点
	湯薬　7日分以下の場合 　　　8～28日分の場合（1〜7日目の部分） 　　　 〃 　　　　　 （8〜28日目の部分） 　　　29日分以上の場合	1剤につき、3剤分まで	190点 190点 10点／1日分 400点
	注射薬		26点
	外用薬	1調剤につき、3調剤分まで	10点
	内服用滴剤	1調剤につき	10点
	嚥下困難者用製剤加算 一包化加算　42日分以下の場合 　　　　　　43日分以上の場合 無菌製剤処理加算 　中心静脈栄養法用輸液 　 〃 　抗悪性腫瘍剤 　 〃 　麻薬 　 〃 麻薬等加算（麻薬、向精神薬、覚せい剤原料、毒薬） 自家製剤加算（内服薬） 　錠剤、丸剤、カプセル剤、散剤、顆粒剤、エキス剤 　液剤 自家製剤加算（屯服薬） 　錠剤、丸剤、カプセル剤、散剤、顆粒剤、エキス剤 　液剤 自家製剤加算（外用薬） 　錠剤､トローチ剤､軟・硬膏剤､パップ剤､リニメント剤､坐剤 　点眼剤、点鼻・点耳剤、浣腸剤 　液剤 計量混合調剤加算 　液剤 　散剤、顆粒剤 　軟・硬膏剤 時間外等加算（時間外、休日、深夜） 夜間・休日等加算 在宅患者調剤加算	※内服薬のみ ※内服薬のみ ※注射薬のみ 6歳以上、成人 6歳未満の乳幼児 6歳以上、成人 6歳未満の乳幼児 6歳以上、成人 6歳未満の乳幼児 1調剤につき 1調剤につき 1調剤につき 1調剤につき 1調剤につき　※内服薬・屯服薬・外用薬 基礎額＝調剤基本料＋調剤料＋施設基準関係加算 処方箋受付1回につき 処方箋受付1回につき	80点 32点／7日分 220点 67点／1日分 135点／1日分 77点／1日分 145点／1日分 67点／1日分 135点／1日分 70点、8点、8点、8点 20点／7日分 45点 90点 45点 90点 75点 45点 35点 45点 80点 基礎額の100％、140％、200％ 40点 15点

《薬学管理料》

項目		要件、算定上限	点数
薬剤服用歴管理指導料		処方箋受付1回につき ※調剤基本料1の場合のみ適	41点 53点 41点
	①6カ月以内に再来局かつ手帳による情報提供あり ②①または③以外 ③特別養護老人ホーム入所
	麻薬管理指導加算 重複投薬・相互作用等防止加算 特定薬剤管理指導加算 乳幼児服薬指導加算	残薬以外／残薬の場合 6歳未満の乳幼児	22点 40点／30点 10点 12点
かかりつけ薬剤師指導料		処方箋受付1回につき	73点
	麻薬管理指導加算 重複投薬・相互作用等防止加算 特定薬剤管理指導加算 乳幼児服薬指導加算	残薬以外／残薬の場合	22点 40点／30点 10点 12点
かかりつけ薬剤師包括管理料		処方箋受付1回につき	280点
服薬情報等提供料1 服薬情報等提供料2		保険医療機関からの求めの場合、月1回まで 患者・家族等からの求めの場合、薬剤師が必要性を認めた場合 （月1回まで）	30点 20点
服用薬剤調整支援料		月1回まで	125点
外来服薬支援料		月1回まで	185点
在宅患者訪問薬剤管理指導料 　①単一建物患者1人 　②　〃　 2〜9人 　③それ以外の場合		月4回（末期の悪性腫瘍の患者等の場合は週2回かつ月8回）まで 保険薬剤師1人につき週40回まで	650点 320点 290点
	麻薬管理指導加算 乳幼児加算	6歳未満の乳幼児	100点 100点
在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料		月4回まで	500点
	麻薬管理指導加算 乳幼児加算	6歳未満の乳幼児	100点 100点
在宅患者緊急時等共同指導料		月2回まで	700点
	麻薬管理指導加算 乳幼児加算	6歳未満の乳幼児	100点 100点
在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料		残薬以外／残薬の場合	40点／30点
退院時共同指導料		入院中1回（末期の悪性腫瘍の患者等の場合は入院中2回）まで	600点

《薬剤料》

《特定保険医療材料料》

介護報酬点数表 （平成30年4月1日施行）

《特定保険医療材料料》

項目		要件、算定上限	点数
居宅療養管理指導費、介護予防居宅療養管理指導費 　①単一建物患者1人 　②　〃　 2〜9人 　③それ以外の場合		月4回（末期の悪性腫瘍の患者等の場合は週2回かつ月8回）まで 薬局の薬剤師が実施する場合	507点 376点 344点
	麻薬管理指導加 特別地域加算 中山間地域等における小規模事業所加算 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算		100単位 所定単位の100分の15 所定単位の100分の10 所定単位の100分の5

出典：日本薬剤師会HPを参考に作成