片頭痛の鑑別と特徴

頭痛は、一次性頭痛（片頭痛、緊張型頭痛、三叉神経・自律神経性頭痛など）と、二次性頭痛（くも膜下出血、脳腫瘍など他疾患による頭痛）に大別されます。血液検査や画像診断で脳内の異常所見がない場合、一次性頭痛として鑑別していきます。片頭痛は、日常生活に支障が生じる度合いの痛み、痛みが拍動性、悪心・嘔吐を伴う、音・光・臭いといった刺激に過敏、といった臨床上の特徴があります。

緊張型頭痛との違いは？　緊張型頭痛＋片頭痛＝慢性片頭痛

片頭痛とともに知られているのが緊張型頭痛です。両者の違いを表1に示します。ただ、こうした違いはあるものの、実際は多くの患者さんが片頭痛と緊張型頭痛の症状を合わせ持っています。片頭痛はその名前から片側が痛むと位置づけられていましたが、実際は両側に痛みがあるケースも多いことも分かってきています。

竹島氏、日本イーライリリー株式会社ご提供

かつて、緊張型頭痛＋片頭痛という診断がなされていましたが、現在、頭痛日数が多いケースでは、緊張型頭痛＋片頭痛は「慢性片頭痛」という診断名になりました。慢性片頭痛は、1カ月に15日以上頭痛発作があり、そのうちの8日以上は片頭痛と解釈できるものと定義されます。片頭痛の方が痛みの程度が強いこともあり、片頭痛の症状が少しでもある患者さんは片頭痛として診療していきます。つまり、片頭痛と緊張型頭痛の区別は、現在はそこまで重要視されていないとも言えます。

片頭痛のメカニズム　血管系と神経系の両方に異常

片頭痛の痛み発作のメカニズムは、以前から血管系の異常（血管説）か、神経系の異常（神経説）かという議論がありましたが、現在はこの２つを融合した三叉神経血管説で説明されることが多くなっています（図1）。

片頭痛の前兆　ギザギザの光やチクチクの痛み

片頭痛には、頭痛発作の起きる前に前兆が発生することがあります。よく知られているのは、ギザギザした稲妻様の光が現れ次第に広がって暗くなり見えなくなる閃輝暗点（せんきあんてん）と呼ばれる視覚症状です。チクチクとした痛みなどの感覚症状もしばしば発生します。頻度は低いものの失語性の言語障害もあります。
ろれつが回らないなどの脳幹性前兆、運動麻痺、単眼の視覚障害が片頭痛に伴って繰り返し発現するなどが頭痛発作の前に現れた場合、これらは典型的ではない前兆としてそれぞれ別に分類されます（図2）。

あくびや集中力の低下、食欲亢進など漠然とした前触れのようなものから頭痛発作が始まるものも「前兆のない片頭痛」として、また別に分類されます。こうした前兆の後、頭痛として諸症状が発生します（図3）。

片頭痛の急性期治療

片頭痛の急性期治療は薬物療法が中心で、重症度ごとに適した薬剤が選択されます。軽度～中等度の片頭痛には、アセトアミノフェン、アスピリンなどのNSAIDs、中等度～重度にはトリプタンが推奨されます。軽度～中等度であっても過去にNSAIDsで効果が乏しかった場合はトリプタンが選択されます。

急性期治療の中心　トリプタン

トリプタンの作用機序

トリプタンは選択的セロトニン受容体作動薬です。セロトニン受容体である血管壁の5-HT1B/1D受容体を選択的に刺激して、拡張した硬膜血管の収縮や神経原性炎症を抑制し頭痛を抑えます。

トリプタンの服用タイミング

トリプタンは服用のタイミングが重要で、「頭痛が始まったら早めに服用」というのが最適です。繰り返す頭痛発作を恐れ予兆期の段階で服用してしまう患者さんがいますが、それでは早すぎて効きが悪くなってしまいます。医師や薬剤師の方でも「予感を感じたら早めに服用」という指導をされている場合がありますので注意が必要です。
一方で、頭痛発作から時間が経ってから服用しても効きが悪くなります。何回か服用するうちに患者さん自身でタイミングが分かってきますが、トリプタンの投与を始めた頃は、頭痛発作を患者さんが実感した際、頭を振って痛かったら飲んでください（頭を振って痛くなかったら少し我慢してください）、と指導することもあります。
頭痛発作の開始15分前以降の服用であれば有効という報告もありますが、多くの患者さんはそこまで正確に頭痛発作の開始を予測するのは難しいのです。なお、閃輝暗点があり、その15分後に頭痛発作が始まるといった発作開始が予測しやすい方には、閃輝暗点のタイミングで服用してもらうこともあります。
なお、NSAIDsなどトリプタン以外の急性期治療薬は、トリプタンよりもう少し前、発作が始まりそうな時点の服用が一番痛みに効くと言われています。

トリプタンの種類

トリプタンは、スマトリプタン、ゾルミトリプタン、エレトリプタン、リザトリプタン、ナラトリプタンの5種類で、剤形は経口薬のほかに点鼻液と注射剤があります（表2）。