統合失調症を理解し、服薬指導ではなく服薬支援を

2022年9月号

一昔前は統合失調症の治療は入院治療が中心でしたが、近年、外来が中心になりつつあります。それに伴い、保険薬局の薬剤師も統合失調症の患者さんに接する機会が増えています。藤田医科大学病院精神科外来で患者さんの服薬指導も行う名城大学薬学部教授の亀井浩行氏に、統合失調症の薬物療法についてお話を伺いました。

薬剤師へ問題「統合失調症の初期治療で最初に選択するのが望ましいものはどれか？」｜医療クイズ　>>

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100人に1人のコモンディジーズ

統合失調症の有病率は人口の約1%といわれており、日本には80～90万人の患者さんがいます。統合失調症というと特殊な精神疾患という印象があるかもしれませんが、100に1人に発症する決して珍しくないコモンディジーズです。男性は20代前半、女性は少し遅く20代後半から30代前半に好発するといわれています。
統合失調症の主な症状は、幻覚や妄想などの陽性症状と、自閉や感情の平板化、自発性の欠如などの陰性症状、注意散漫や記憶障害、問題解決能力の低下などの認知機能障害です。

陽性症状が現われる急性期で診断
回復期以降も慢性、進行性の経過をたどる

統合失調症の経過として、不眠、聴覚過敏、焦りや不安など、発症の前触れのような症状が現われる前駆期、幻覚や妄想などの陽性反応が目立つ急性期、意欲や自発性の低下、感情表出が欠如する陰性症状が目立つ消耗期（休息期）、陰性症状や認知機能障害が残存する回復期（慢性期）の4つの段階を辿ります。
ただし、統合失調症の場合は、回復期に入ったとしてもそのまま治癒するわけではなく慢性の経過をたどります。また、再燃・再発が起こりやすく、それに伴い社会適応能力が低下していきますので、社会生活機能障害を呈する患者さんが多くなります。
様々な疾患で早期診断、早期治療介入の重要性が訴えられていますが、バイオマーカーのない統合失調症では、陽性症状が出現する前の前駆期に診断に至ることはほとんどなく、陽性症状が顕著となる急性期に初めて診断に至ります。また、幻覚や妄想の内容は本当に人それぞれですが、患者さんにとっては全く無関係のことではなく日常生活の経験がふと頭に浮かびそれが幻覚や妄想の元になる、というケースがよく見られます。

非定型抗精神病薬が第一選択
各薬剤で作用機序が異なる

治療の中心となる薬物療法では、基本的にはドパミンの作用を抑制する抗精神病薬が用いられます。もともとは統合失調症の患者さんにたまたまドパミン拮抗薬を使ったところ、陽性症状が改善されたことから統合失調症の治療薬として用いられるようになったのですが、従来の定型抗精神病薬では陰性症状の悪化や錐体外路症状などの副作用が強かったことから、副作用を軽減させるために構造を変えた非定型抗精神病薬の開発が進められました。
日本では1996年にセロトニン・ドパミン拮抗薬（SDA）のリスペリドンの登場以降、ドパミンD2受容体のほか、セロトニン受容体やアドレナリン受容体、ヒスタミン受容体、ムスカリン受容体などへの作用を併せ持つ非定型抗精神病薬が次々登場しました。現在はこれらの非定型抗精神病薬が統合失調症の第一選択とされています（表）。

表　主な非定型抗精神病薬
一般名	先発品製品名	作用機序	錠剤	口腔内崩壊錠	舌下錠	散剤	液剤	持効性注射剤	速効性注射剤	貼付剤	備考
リスペリドン	リスパダールリスパダールコンスタ	SDA	○	○		○	○	○^※			2週間製剤
クエチアピン	セロクエル	MARTA	○			○
ペロスピロン	ルーラン	SDA	○
オランザピン	ジプレキサ	MARTA	○	○		○			○
アリピプラゾール	エビリファイ	DPA	○	○		○	○	○^※			4週間製剤
ブロナンセリン	ロナセン	SDA	○			○				○
クロザピン	クロザリル	MARTA	○								適応：治療抵抗性統合失調症
パリペリドン	インヴェガゼプリオン	SDA	○					○^※			4週間製剤または3ヶ月製剤
アセナピン	シクレスト	MARTA			○
ブレクスピプラゾール	レキサルティ	DPA （SDAM）	○	○
ルラシドン	ラツーダ	SDA	○

SDA：セロトニン・ドパミン拮抗薬　　DPA：ドパミン部分作動薬
MARTA：多元受容体作用抗精神病薬　SDAM：セロトニン-ドパミンアクティビティモジュレーター

製品添付文書などを参照し作成

治療抵抗性統合失調症が適応となるクロザピン以外の非定型抗精神病薬の精神症状改善効果は、定型抗精神病薬と同等であるとされていますが、各薬剤で受容体に対する親和性や発現する副作用が異なることから、症状の改善度や副作用をモニターしながら、患者個々に応じた適切な薬剤の選択や用量・用法を設定する必要があります。

陽性症状以外には抗精神病薬以外の向精神薬も

統合失調症の症状の中でも陽性症状については抗精神病薬の反応が得られやすいのですが、陰性症状に対しては非定型抗精神病薬でも悪化はしないという程度であり、抗精神病薬で改善するのは難しいのが現状です。
そのため、抗不安薬や気分安定薬、抗うつ薬、睡眠薬などの併用が多くなります。また、抗精神病薬の副作用でみられる錐体外路症状への対処として、半数以上の患者さんでは抗パーキンソン病薬が処方されています。

高い再発率
服薬中断が再発の大きな原因

統合失調症では、再発率の高さが大きな問題です。
研究により差がありますが、急性期治療を受けた統合失調症の患者さんの50%以上が2年以内に再発し、5年のうちには80%以上の患者さんで再発するという報告があります。初発に比べて再発では症状が改善しづらく再発前の状態に戻すのに時間がかかります。20～40歳代という人生で充実しているはずの期間で、治療に長時間を費やしてしまうのです。
また、再発を繰り返すうちに日常生活技能（金銭管理やコミュニケーション力など）が低下し、その後の社会的機能が大きく損なわれます。
再発の原因として最も大きいのはアドヒアランス低下による服薬中断です。服薬中断例の再発率は服薬継続例の5倍に上るとの報告もあります。

服薬アドヒアランスに大きく影響する病識の欠如

服薬アドヒアランスに影響する因子として大きいのは、まずは精神症状そのものです。薬に毒が入っているなどの妄想は服薬の大きな阻害因子となります。
また、病識の欠如も服薬アドヒアランス低下の大きな要因です。「病識」というと病気の知識と考えがちですが、統合失調症では、症状の知識があってもそれは自分には当てはまらないと考えます。統合失調症の患者さんにとっては妄想や幻覚は本物であり、疾患の知識を自分に適応させることが難しいため服薬が阻害されてしまうのです。
さらに、薬による副作用も服薬アドヒアランスに大きく影響します。手が震える、ソワソワする、落ち着かないなどの錐体外路症状や、体重の増加、喉が渇く、便秘などの副作用を経験することで薬に対するネガティブな感情が生じ、精神症状が少し治まってくると薬の服用をやめてしまうというケースが多く見受けられます。

服薬アドヒアランスの低下を防ぐ病識を得るための介入を

服薬アドヒアランスの低下を防ぐためには、副作用のモニタリングを注意深く行うことはもちろんですが、自分の症状として認識できる介入を定期的に実施することも重要です。藤田医科大学病院の精神科外来では、イラストで表した資料を使い、今現在、あるいは過去に経験した幻聴などは「病気の症状」であり「病気のせいで起こっている」ことを定期的に伝えるようにしています（図）。

統合失調症とは？

陽性症状…頭がさえ過ぎて本来ないものが現れることを意味します　★脳の病気です