2023年は花粉飛散量が多い予測

発作性反復性のくしゃみ、水様性の鼻漏（鼻水）、鼻閉（鼻づまり）を主徴とする鼻粘膜のI型アレルギー性疾患がアレルギー性鼻炎であり、花粉症は、花粉抗原によって引き起こされる季節性アレルギー性鼻炎です。
花粉症の有病率は、2019年時点では花粉症全体で42.5%、スギ花粉症で38.8%、スギ以外の花粉症で25.1%であり、いずれも経年的に増加傾向が認められています（表1）。スギ花粉の飛散が始まるのは関東地方では例年2月中旬頃ですが、花粉の飛散量の増加には、前年の夏の気象条件として気温が高い、日照時間が長い、雨の量が少ないことなどが影響していると考えられています。日本気象協会による春の花粉飛散予測（第1報）では、2023年は前シーズンに比べて花粉飛散量が多いと予測されています。

鼻アレルギー診療ガイドライン2020より作成

コロナ禍で定着したマスク　花粉症としても重要

花粉症対策としては、花粉情報に注意して花粉飛散が多い時期は窓を閉める、布団や洗濯物を外に干さない、掃除するといった、日常生活で花粉抗原を除去、回避することが重要です。
外出時のマスクの着用ももちろん大事です。新型コロナウイルス感染症が蔓延してからマスクはマストアイテムになり、おそらくその影響でこの数年は花粉の吸入量がコロナ以前より全体的に減少していると思われます。厚生労働省がコロナ感染対策として屋外でのマスクの着用は原則不要としていますが、花粉症の対策としては今年以降もマスクが必要なのです。

花粉症の新たな病態メカニズム　2型自然リンパ球の関与

花粉症の病態について近年研究が進んできました。アレルギー性疾患ではこれまで、抗原特異的なT細胞が引き起こす過剰な免疫応答に起因していると考えられてきました。一方で近年、T細胞とは異なる自然免疫系細胞の「2型自然リンパ球（ILC2）」が抗原認識機構を介さずに活性化しサイトカインを産生するという機序が、アレルギーの病態に関与することが示唆されました。
現在、アレルギー性鼻炎では、抗原に曝露された後、マスト細胞やTh2リンパ球で産生させるサイトカイン（IL-4、IL-5、IL-13）、ケミカルメディエーター、LTs、プロスタグランジンD2、トロンボキサンA2などによって、好酸球やILC2といった炎症細胞が活性化・浸潤し、鼻粘膜の反応をきたすと考えられています。
気管支喘息や皮膚領域といったアレルギー性疾患に比べると、アレルギー性鼻炎ではILC2についてのエビデンスが十分ではない側面がありますが、今後の基礎的研究、生物学的製剤の反応性などから病態解明が進んでいくことが期待されています。

くしゃみ11回は重症　重症度と病型で薬剤を選択

アレルギー性鼻炎では、くしゃみや鼻漏の1日回数の平均が、1～5回は軽症、6～10回が中等症、11～20回が重症、21回以上が最重症という指標が設けられています。ただし、このほかに鼻閉のレベル、検査成績の程度、視診による局所変化の程度などを総合し、重症度が決定されます。
花粉症は3つの重症度（軽症、中等症、重症・最重症）と、症状から判断される2つの病型（くしゃみ・鼻漏型、鼻閉型または鼻閉を主とする充全型）によって、治療する薬剤が選択されます（表2）。

初期療法：花粉飛散2週間程度前で実施する薬物療法　鼻閉型：鼻閉がくしゃみや鼻漏より強いタイプ
充全型：くしゃみや鼻漏と鼻閉が同程度のタイプ

鼻アレルギー診療ガイドライン2020より作成

おなじみの薬剤が多いですが、抗IgE抗体のオマリズマブ（ゾレア®）が新しく加わりました。オマリズマブは元々は喘息の治療薬として使用されてきましたが、2019年に季節性アレルギー性鼻炎に適用が拡大となりました。オマリズマブは花粉症領域で初めての抗体医薬品です。
花粉症はIgEが関与するI型アレルギー疾患ですが、オマリズマブは血清中の遊離IgEに結合し、肥満細胞や好塩基球の表面に発現しているIgE受容体とIgEの結合を阻害することによってアレルギー反応を抑制すると考えられています。ただし、現状では、既存治療で効果不十分な重症または最重症患者に限るという条件付きの使用です。

第一世代の抗ヒスタミン薬　減少しつつもOTCには健在

アレルギー性鼻炎に対して用いられる抗ヒスタミン薬のうち、第一世代は副作用や注意点が多いことから（表3）、現在は第一世代の抗ヒスタミン薬を積極的に処方することは少なくなりました。シロップなど剤形によっては小児に対して選択されることもありますが、第一世代の抗ヒスタミン薬の使用はあくまでも短期間にとどめた方がよいでしょう。

鼻アレルギー診療ガイドライン2020より作成

薬局やドラッグストアで販売されている鼻炎用のOTC薬の中には、第一世代の抗ヒスタミン薬があり、眠気を抑えるためにカフェインが配合されているものもあります。スイッチOTC薬であれば大きな心配はありませんが、眠気などの副作用の強い第一世代の抗ヒスタミン薬が薬局で簡単に入手できてしまう状況には懸念があり、可能であれば注意喚起した方が良いと考えています。

第二世代の抗ヒスタミン薬　結局何が良い？

現在、抗ヒスタミン薬については第二世代を選択することが多いですが、なかでも眠気を催すことが少ない非鎮静性の抗ヒスタミン薬が処方の中心になります。薬剤ごとに眠気の出方は異なるものの、第一世代の抗ヒスタミン薬でのさまざまな問題点は第二世代で改善されてきています。
「鼻アレルギー診療ガイドライン2020」のなかでも抗ヒスタミン薬ごとの脳内ヒスタミンH1受容体占拠率が示されていますが、ビラスチン（ビラノア®）やフェキソフェナジン塩酸塩（アレグラ®）はヒスタミンH1受容体占拠率が低く、ほとんど脳内に移行しないことが分かっています。薬剤の脳内移行は眠気を催す原因にもなりますので、できるだけ脳内に移行しにくい薬剤の選択が処方の安全性を高めることにつながると考えています。
以前から処方されている薬剤で眠気が生じることに慣れてしまっている患者さんもいますが、やはり花粉症の薬剤で眠気が出て困ると訴える患者さんは多いため、眠気の出にくい薬剤の選択は必要になります。添付文書上、「自動車の運転等危険を伴う機械の操作には従事させないこと（注意させること）」と明確に記載されている薬剤もありますので、車の運転をする患者さんに対してそのような薬剤が処方されている場合には、薬剤師さんからも疑義照会をしていただくとよいでしょう。
抗ヒスタミン薬は中枢神経抑制薬やアルコールと併用すると眠気、めまい、脱力、倦怠感などが現れることがあるため、併用時には減量などの対応が必要になります。フェキソフェナジン塩酸塩はアルミニウムやマグネシウムを含む制酸剤に吸着されるため、ともに服用しないように指導する必要もあります。また、マクロライド系抗菌薬のエリスロマイシンとの併用によって血中濃度が上昇する抗ヒスタミン薬もありますので、薬物相互作用は念頭に置いておくとよいでしょう（表4）。また、セチリジンやレボセチリジンは重度の腎機能障害例には禁忌など、腎機能や肝機能、妊娠中などの患者背景にも配慮します。