昨今のコロナウイルス感染症の流行でマスクを付ける習慣が根付いたことで、アレルゲンや冷気への曝露が防がれていたこともあり、この数年は喘息患者の発症や増悪発作が減っていると言われています。現在、コロナウイルス感染症への警戒が緩まりマスクをしない生活に戻りつつあることから、喘息患者が再び増加するのではないかという懸念も示されています。近藤内科医院院長の近藤りえ子氏に、喘息の薬物治療と吸入指導を中心に解説いただきました。
端的で実践的なガイドラインやガイドブックが登場
日本アレルギー学会から刊行されている「喘息予防・管理ガイドライン」は、呼吸器専門医にとって喘息診療のバイブルのような存在です。一方で、患者さんの約8割は非専門医のクリニックで診療を受けているというのが、喘息の実臨床の現状でもあります。
こうした状況から、呼吸器の非専門医や薬剤師さんにもガイドラインの診療内容について理解してもらう必要があるということで、より端的で実践的な内容として「喘息診療実践ガイドライン」が日本喘息学会から刊行されています。さらに、2023年7月には、喘息だけでなく全ての吸入療法について詳細に解説した「吸入療法エキスパートのためのガイドブック2023」が刊行されました。今回はこれらの書籍の内容を中心に、喘息について解説していきます。
喘息を疑う症状とは
喘息の診断は、胸部X線検査で他の呼吸器疾患の存在を除外した上で呼吸機能検査やアレルギー検査などを行い確定診断に至ります。一方で、呼吸器非専門医のための喘息診療実践ガイドラインでは、より端的に喘息を捉え、症状から診断する方法として表1の問診チェックリストを示しています。まず、大項目として喘息を疑う症状「喘鳴、咳嗽、喀痰、胸苦しさ、息苦しさ、胸痛」の中で一つ以上あるか。これに加えて小項目として、症状と背景因子の中で一つ以上あれば、喘息を疑うことになっています。これは、喘息のさまざまなエビデンスの集積結果から成り立っています。
| 大項目 |
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| 小 項 目 |
症 状 |
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| 背 景 |
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| 大項目＋小項目（いずれか1つ以上）があれば喘息を疑う→ 喘息の診断アルゴリズム | ||
相良博典/東田有智監修、一般社団法人日本喘息学会作成、株式会社協和企画編集・制作・発売『喘息診療実践ガイドライン 2023』、2023年 より転載
喘息疑いから確定診断までの流れ
チェックリストから喘息の疑いと診断された場合、診断アルゴリズム（図1）に沿って、中用量以上の吸入ステロイド薬（inhaled corticosteroids；ICS）および長時間作用性β2刺激薬（long-acting β₂-agonist；LABA）による治療を3日以上行います。
この治療によって症状が改善され、吸入前にヒューヒューゼーゼーという喘鳴があれば喘息の診断が確定となります。吸入前に喘鳴がない場合でも、ステップダウンをすると症状の再現性があれば喘息と診断します。
一方で、最初のICS/LABAによる治療に対し反応がない（症状の改善が得られない）場合や、喘息疑いがあるものの再現性に欠ける場合には、喘息以外の疾患を考え詳細を探索します。
- 症状が重篤な場合は,経口ステロイド薬（プレドニゾロン換算で10〜30mg）を1週間程度併用する.
- 次に示すいずれかの所見がある場合は喘鳴と関係なく喘息と診断する.
- ICS/LABA使用前後で1秒量（FEV1）が12％以上かつ200mL以上の改善
- FeNO＞50ppb
- 血中好酸球数＞300/μL（喀痰中好酸球3％以上の代用マーカー3））
- 症状が重篤である場合は,喘息であってもICS/LABAの効果が乏しい場合がある.
- 喘鳴や呼吸困難がない場合は「低用量ICS/LABA」または「ICS単剤」に治療のステップダウンを行い,その後,症状の再現があれば「中用量ICS/LABA」に切り替えて効果の再現性を確認する.
相良博典/東田有智監修、一般社団法人日本喘息学会作成、株式会社協和企画編集・制作・発売『喘息診療実践ガイドライン2023』、2023年 より転載
薬物療法のフローチャート
喘息治療の基本は中用量のICS/LABAから開始します。ただし、コントロールが不十分な患者さんや、咳・痰・呼吸困難がある患者さん、全身性ステロイド薬または経口ステロイド薬を必要とする増悪（発作）がみられる患者さん、喫煙歴がある患者さんでは、中用量ICS/LABAに長時間作用性抗コリン薬（long-acting muscarinic antagonist；LAMA）を追加します。また、鼻汁や鼻閉がある患者さんでは中用量ICS/LABAにロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist；LTRA）を追加します。それでもコントロール不十分な場合は、ICSの増量を試みるか専門医に紹介するというように進めていきます（図2）。
- 全身性ステロイド薬の静脈内投与,または短期間の経口ステロイド薬を必要とする増悪（発作）
- 咳,痰,呼吸困難のいずれかが強い場合はLAMA併用可
ICS：吸入ステロイド薬
LABA：長時間作用性β2刺激薬
LAMA：長時間作用性抗コリン薬
LTRA：ロイコトリエン受容体拮抗薬
相良博典/東田有智監修、一般社団法人日本喘息学会作成、株式会社協和企画編集・制作・発売『喘息診療実践ガイドライン2023』、2023年 より転載
吸入薬の種類と特徴
喘息治療の中心となるのが吸入薬です。デバイス別に分類すると、エアータイプのpMDI（pressurized metered-dose inhaler；加圧噴霧式定量吸入器）やSMI（soft mist inhaler；ソフトミスト吸入器）、ドライパウダータイプのDPI（dry powder inhaler；ドライパウダー製剤定量吸入器）、吸入液の3種類に分けられます。
エアータイプ
pMDI
「吸入薬の噴射に吸気のタイミングを合わせてゆっくり大きく吸う」という同調が必要。同調が困難な症例ではスペーサーを用いることができる。アルコールを用いた噴霧タイプには、アルコール臭がある。
SMI
吸入時のアルコール臭はなく、pMDIに比べて噴霧時間が約1.5秒と長いため同調が容易。吸入ステロイド薬が含まれる製剤はない。
ドライパウダー
DPI
同調は必要ないが、パウダー状の製剤を勢いよく大きく吸入する必要があるため、ある程度の吸気流速が必要。DPIの中でもブリーズヘラーはpMDIと同じ程度の吸入流速で吸入が可能。
吸入液
ジェット式のネブライザーを用いて吸入する。スペーサーを用いてもpMDIの吸入が難しい症例に用いる。
呼吸器の非専門医における薬剤選択と吸入指導の実際
呼吸器専門医は、これらのデバイスの特徴を理解した上で、個々の患者さんの背景因子に合う薬剤を選択していきますが、呼吸器非専門医では説明が簡単なデバイスや処方し慣れているデバイスを選択されることも多いのが実情です。勢いよく吸い込むことができない患者さんにドライパウダー製剤が処方されていたり、同調ができない患者さんにエアータイプの製剤がスペーサー無しで処方されていることが多々見受けられます。
医師は多忙な診療時間内に吸入指導を行うことが困難なため、薬剤師さんに依存している場合がほとんどです。そのため、正しく吸入できているか、デバイスは患者さんに合っているかなど、薬剤師さんに細かくチェックしていただくことが重要なのです。
音が出る練習器で吸気の強さや同調を確認
まずは、練習器を用いて吸入が正しくできるか否かを確認していきます。
練習器はホイッスルで、吸入が正しくできた時に音が鳴る仕組みです。喘息の患者さんでは吸入流速が低下し、音が鳴らない場合があります。特にDPIでは、パウダー製剤を吸い込む必要がありますので、勢いよく大きく吸います。練習器で音が出なかった場合、エアータイプへの処方変更などの対応が必要となります（図３）。
一方で、エアータイプの吸入薬では、薬剤の噴霧と吸入のタイミングをあわせる同調が必要となりますので、患者さんが同調できるのか否かを確認する必要があります。「息を吐いて吸入薬を噴射して、はい、そこで吸います」という一連の動作は、若い方では難しいことではないのですが、高齢者にとっては難しい場合が多々ありますので注意が必要です。なお、同じエアータイプでも、pMDIは噴射の時間が短く、SMIは約1.5秒かけて薬剤が噴射されるので同調は比較的容易と、同調のハードルが異なります。
近藤りえ子/岩永賢司/堀口高彦/東田有智監修、一般社団法人日本喘息学会作成、株式会社協和企画編集・制作・発売『吸入療法エキスパートのためガイドブック 2023』、2023年 より転載
DPIのパウダーでむせたりpMDIのアルコール臭が気になったり
練習器では上手く吸入できたとしても、実薬を吸入する時点で初めて分かる課題もあります。例えば、DPIのパウダーを吸い込むことでどうしてもむせてしまう、ということであれば、その患者さんにはエアータイプの吸入薬の方が適しているといえます。一方、噴射にアルコールを用いているpMDIで吸入時のアルコール臭が苦手と感じるようであれば、SMIやDPIの方が適しているといえます。こうしたケースでは、主治医に報告をし、処方変更を提案するなどの対応が必要となるでしょう。
さらに、高齢者や小児では、ドライパウダーを勢いよく吸い込むこともエアータイプの同調も、ともに難しいということもあります。そのような場合、エアータイプの吸入薬にスペーサーをつけて吸入するように指導します。
また、寝たきりの患者さんや認知機能に問題がある患者さんなどでは、家族や介護スタッフが介助できることが重要ですので、それを前提に吸入指導を行います（図3）。介助者のサポートでも吸入が難しい場合には、ジェット式ネブライザーで吸入液を用います。
吸入薬は無意識に吸うと気管へ到達する薬剤量が減る
適切な速度の吸入や同調ができたとして、期待される薬剤効果が出ない原因の一つとして、舌の位置や形状、薬剤を吸入する経路の角度が考えられます。
液体や空気などを吸う時、人間は無意識のうちに舌を口の中央に盛り上げ、陰圧をかけています。吸入薬を特に意識せずに吸った場合には、吸う動作として舌が盛り上がるため、そこに多くの薬剤が付着してしまい、気管へ到達する薬剤量が減ってしまうという事象が起こります。また、真正面を向いた状態ですと、吸入口の向きと気管の角度がほぼ直角の90度となり、薬剤を効率的に気管に到達させているとは言い難い状態になります。
研究を重ねて発見した吸入方法 ホー吸入を知っていますか？
こうした課題について、私たちのチームでは研究を重ねてきました。どのようにすれば吸入薬を効率的に気管に到達させることができるのか。
まず、舌の動きを分析したところ、「ホー」と唄うように発音すると、口の中で舌の位置が最も下がり、咽頭を広く開くことができ、かつ口はしっかり締まった状態を保てることが分かりました（写真1）。
ホー吸入の要領で舌を下げると口腔内面積が有意に拡大する
ホー吸入を行うと咽頭部への薬剤の流入量が有意に増加することも示されている
近藤りえ子氏ご提供
また、スムーズに薬剤を気管に到達させるためには、吸入口から気管までをできる限り緩いカーブにすることが重要です。吸入時に真正面を向いたままではなく、
