症例クイズ　足白癬（水虫）はどれでしょう

1

2

3

4

写真は常深祐一郎氏ご提供

白癬＝足だけではない　様々な部位に発症する白癬

白癬は表在性皮膚真菌症の約9割を占める皮膚糸状菌（白癬菌）による感染症です。白癬の病型として、足白癬と爪白癬は世間でも認知されていますが、そのほか、体部白癬（ゼニタムシ）、股部白癬（インキンタムシ）、頭部白癬（シラクモ）などがあり、様々な部位に発症する疾患です。白癬以外の症状で皮膚科を受診した患者の足を検診した調査（Foot Check 2007）では、足白癬の有病率は21.6％、爪白癬は10.0％と推計されていることから^1）、日本では5人に1人が足白癬、10人に1人が爪白癬に罹患しているといわれています。

ケラチンを栄養源にして増殖　死んだ細胞である角層が白癬菌の恰好のすみか

白癬の原因菌である白癬菌は真菌（カビ）の一種で、高温多湿な環境を好みケラチンを栄養源として増殖しますので、ケラチンを豊富に含む角層、爪、毛に寄生して病変を生じさせます。
ケラチンは粘膜でも発現していますが、ターンオーバー（入れ替わり）も速く、生きた細胞である粘膜では免疫応答により容易に排除されてしまうため寄生できません。そのため白癬菌を飲み込んでも口の中が白癬になることはありません。それに対し、角層は死んだ細胞であるため免疫応答は起こらず、さらに組織が厚くターンオーバーには少なくとも2週間はかかるため、ひとたび寄生してしまえばゆっくり増殖することが可能ですから、白癬菌にとって恰好のすみかなのです。
また、角層が変化して硬くなった組織である爪には、白癬菌も容易に侵入できませんので、いきなり爪に感染するのではなく、足白癬により足の角層で十分に増殖した菌が、爪周囲の角層から徐々に爪へと侵入し爪白癬を起こします。そのため、爪白癬の患者は足白癬も合併している例が多くなります。爪白癬のみが確認される場合でも、過去に足白癬の既往があり一過性に足白癬が治癒したケースと考えられます。しかし、爪に寄生している白癬菌が足の角層へ移動することは容易ですので、爪白癬がある限り足白癬は容易に再発します。

白癬菌は多彩　動物由来の菌に感染することも

ひとくちに白癬菌といっても、実はいろいろな種類があります。発症する部位により原因菌は異なり、頻度が高い足白癬と爪白癬ではTrichophyton rubrumとT. interdigitaleによる感染が最も多く、そのほとんどを占めます。
頭部や体部白癬は、自分の足白癬から他の部位に感染する自己感染でも発症するため、足白癬で多いT. rubrumやT. interdigitaleもみられます。ただし、体部白癬では、イヌやネコなどが持つMicrosporum canisやウシが持つT. verrucosum、げっ歯類やハリネズミが持つT. mentagrophytesといった動物由来の菌による感染も多くみられ、接触した動物の有無に関する問診も重要となります。特にM. canisによる感染は発生頻度が最も高く、ヒト寄生性の菌に比べて炎症反応が強いという特徴があります。動物由来菌が原因の場合には、ペットや家畜の治療も同時に行わなければ再発を繰り返すことになります。
また、格闘技選手間で感染が広がるT. tonsuransによる集団感染も報告されており、そこから感染が拡大し、選手以外にもT. tonsuransによる頭部や体部白癬がみられるようになってきています。さらに、農作業や園芸などをする方では、土の中に生息するM. gypseumが身体に付着することで感染するなど、体部白癬の原因菌は多彩です。

感染成立までは半日から1日　温泉やジムで入浴しても帰宅後に足だけは洗浄

白癬はこれらの原因菌と接触することによる接触感染で発症します。感染者の患部（または動物）に直接接触することによる感染だけでなく、感染者から脱落する角層、つまり鱗屑（りんせつ）とともに白癬菌は恒常的に散布されており、この白癬菌を含む鱗屑が付着することでも感染します。
ただし、表皮には生体のバリア機構としての防御機能がありますので、白癬菌が皮膚に付着したからといって即座に感染するわけではありません。白癬菌は表皮に付着すると、タンパク分解酵素を分泌して角層のケラチンを溶かし、皮膚のバリアを破壊して角層への侵入を試みます。角層に侵入すると感染成立となり、ケラチンを栄養源にして角層内で増殖していくのです。この感染成立までには健常な皮膚であれば約1日、皮膚に傷があるなど、白癬菌にとって角層への侵入に好条件であっても半日はかかるとされており、感染成立までの間に、洗浄などにより角層表面に付着した白癬菌を除去すれば感染は阻止できます。
感染経路としてよく挙げられるのが、白癬患者の家庭内のバスマットやスリッパの共用などによる家庭内感染ですが、それだけでなく、床やたたみなどいたるところに白癬菌が存在しています。感染者の鱗屑とともに散布された白癬菌は、菌種によって、また高湿度などの環境条件次第では半年以上も生息可能であることがわかっています^2）。これらの白癬菌は通常の掃除により物理的に除去することができますが、掃除がいき届いていないと白癬菌がホコリのように存在し続けることになります。しかし、前述のように感染成立までの間に白癬菌を除去すれば感染は防げますので、毎日入浴するか、入浴できなくても足だけは洗うようにすることで十分予防可能です。
また、注意が必要なのが公衆浴場や温泉、ジムのプールやシャワールームなどの利用で、床やバスマットを介して白癬菌が付着することがわかっています^3）4）。温泉やプール、ジムなどで身体を洗えば入浴がすんでいるという感覚で帰宅後にそのまま就寝してしまう人も多いかと思いますが、家に帰ったら足だけは洗うということが重要です。

「水虫は痒い」は大きな誤解　痒みがあるのは足白癬の10％程度

白癬で最も多い足白癬は、趾間型、小水疱型、角質増殖型の3つの臨床型に分類されます。趾間型では趾間に浸軟や鱗屑、さらに重症化すると亀裂やびらんがみられ、小水疱型では足底に小水疱がみられます。気温と湿度が上昇する時期にこれらの症状が出現し、涼しくなると症状が軽快するという季節変動があるのが特徴です。
足白癬の自覚症状として表1のような表現がよく用いられますが、ここで注意が必要なのが痒みについてです。OTC薬のCMの影響からか、水虫は痒いものというイメージが世間一般に強く根付いていますが、足白癬は必ずしも痒みがあるとは限りません。もちろん進行した趾間型と小水疱型では強い痒みを伴うことがありますが、痒みがあるのは足白癬全体の10％程度です。白癬を専門とする立場からすると、痒いといって受診される患者さんに対しては、足白癬ではなく湿疹や接触皮膚炎などの痒みを伴う他の疾患をまず疑うくらいです。

表1　足白癬の主訴

常深氏の話より編集部作成

また、角質増殖型の白癬は自覚症状や季節変動がほとんどありません。足裏の角層が厚くなるこのタイプの白癬を、加齢や運動によるものと勘違いされている患者さんは少なくありません。爪白癬も同様に自覚症状や季節変動はないので治療が遅れることが多いのですが、前述のように、たとえ原疾患である足白癬が治癒していても、爪白癬が放置されていれば、足白癬を容易に再発させることになります。進行して極度の爪の肥厚や爪甲の変形を呈するようになると歩行にも影響を来しますので、自覚症状がなくても積極的に治療を行う必要があります。

専門医でも視診だけでは正確な診断は困難　診断的治療は行うべきではない

水虫は治らない、治ってもすぐに再発するというのが世間一般の認識だと思いますが、足白癬をはじめとした白癬は、正しく診断し、適切な薬剤を選択した上で、十分な患者指導を行えば完治可能な疾患です。
第一に白癬を正確に診断するためには、直接鏡検で白癬菌を確認することが求められます。足白癬や爪白癬では、多くのクリニックで視診のみで診断が行われているのが実情ですが、専門医でも視診のみで正確に診断をするのは非常に困難です。視診では白癬ではないと思われるケースでも、念のために直接鏡検を行うと白癬菌が検出されるケースや、その逆のケースも度々経験します。冒頭のクイズでも、見た目ではわからないことを実感していただいたのではないでしょうか。
足白癬なら抗真菌薬で改善するでしょうか？必ずしもそうとはいえません。刺激皮膚炎で悪化することがあります（後述）。よって、抗真菌薬を塗って良くなったら足白癬、良くならなかったら他の疾患という図式は成り立たないのです。不確実な診断で白癬と類似する臨床像を呈する疾患に抗真菌薬の外用を行ってしまうと、悪化させてしまう危険性がある上に、その後の検査も困難になってしまいます。

足白癬の外用薬の剤形選択　接触皮膚炎や塗り心地を考慮

白癬の薬物治療には外用療法と内服療法があります。足白癬や体部白癬では基本的には外用療法で治療を進めます。現在白癬の外用療法に用いられている主な外用抗真菌薬としては表2の薬剤が挙げられます。どの薬剤を選択するかについて明確な基準はありませんが、抗真菌作用を検討した研究では、ラノコナゾールおよびルリコナゾールが最も強く（Minimum inhibitory concentration;MICが小さく）、菌種による効果のばらつきが少ないことが報告されており^6）、特に効果が期待できると考えられます。

各製品添付文書より編集部作成

さらに、各薬剤には軟膏のほかにクリームや液剤などがあります。塗り心地が良いとされるのは、べたつきがない液剤ですが、刺激性の面では液剤が一番強いとされています。
足白癬で亀裂や浸軟がある症例や、動物由来の菌による体部白癬などで炎症反応が強いような症例には、刺激の少ない軟膏を選択します。それほどジュクジュクとしていない、亀裂もないという場合、塗り心地や患者さんの好みによってクリーム、さらにほとんど炎症反応が肉眼でみられない場合は液剤を選択します。
外用抗真菌薬では刺激が強く、接触皮膚炎を起こすことがあるため、感染部位の皮膚の状態によって適した剤形を選択することが非常に重要です。また、アドヒアランス維持のためには、剤形を適宜変更して塗り心地の良さを追求することも望まれます。
なお、皮膚の状態が非常に悪く、軟膏でもかぶれそうな症例では、まずはステロイド外用薬や亜鉛華軟膏の外用で皮膚の状態を改善させる治療を行い、同時に経口抗真菌薬を併用して白癬治療も開始するという手段もよく行われます。

白癬の内服療法　頭部、爪、足の角質増殖型、感染が広範囲の体部など

頭部白癬、爪白癬では、基本的に内服薬で治療を行います。また、外用療法だけでは難治な角質増殖型の足白癬、感染が広範囲に及ぶ体部白癬の症例では、積極的に内服薬の併用を行います。各経口抗真菌薬（表3）の白癬菌に対する効果は、テルビナフィンとホスラブコナゾールが高く、第一選択となります。

各製品添付文書より編集部作成

外用薬の外用範囲と適正量をしっかり理解してもらう

白癬の治療を完治まで導くには、患者指導が欠かせないポイントになります。特に足白癬では、外用薬の「外用範囲」と「塗布量」について患者さんにしっかりと理解してもらうことが非常に重要です。
たとえ片方の趾間のみの症状だとしても、白癬菌は足裏の厚い角層全体に感染していることから、外用範囲は両足の足底全体です。角質が厚く生毛（いわゆる「うぶげ」）のない足底の組織は、足底だけでなく趾間、足縁、アキレス腱部までつながっていますので、その範囲全体に塗布する必要があります（図1）。

図1　足白癬の外用範囲

常深祐一郎氏ご提供

外用量は、fingertip unit（FTU）^※で表しますと、片足で1FTU（約0.5g）、両足だと2FTU（約1g）ということになります。両足に1日1回外用すると1カ月で30gになり、外用抗真菌薬チューブ約3本分に相当しますので、1カ月でチューブ3本（10日でチューブ1本）を使い切るくらいが適正量、と指導するとわかりやすいと思います。1カ月で3本使い切れていなければ、外用範囲が十分でないか、塗布量が十分でない、外用できていない日がある、少し良くなったら塗るのをやめている、など、いずれにしてもアドヒアランスの低下が予想されますので、繰り返し外用指導を行うことが重要です。
FTUのほか、量の目安としては、塗ったところがしっとりとテカってわかるくらいの量を塗ってください、というように説明しても適正量を塗布することが可能です。

※fingertip unit（FTU）：口径5mmのチューブに入った外用薬を、大人の人差し指の先から第一関節の長さまで出した量（約0.5g）。1FTUは大人の手のひら2枚分の患部に塗る量の目安となる。

角層がターンオーバーの期間は外用を継続

外用療法で、範囲と量に並んで重要なのが「期間」に関する指導です。白癬では症状がなくなっても一定期間は外用薬の塗布が必要、とよくいわれますが、それは白癬が存在する層が関係しています。
足白癬で、初期の白癬菌が角層の上層部分にのみに存在している段階では、表皮細胞と接することがありません。白癬菌が増殖して角層の下層部分まで達すると、表皮細胞と接することになります。すでに死んでいる細胞である角層と異なり、表皮細胞は生きている細胞ですので、白癬菌に反応しますから、表皮細胞と白癬菌が接すると炎症が強くなります（図2）。

図2　白癬菌の感染と治療による菌の排出

常深祐一郎 皮膚アレルギーフロンティア 14（1）7-12, 2016
メディカルレビュー社 より一部改変

外用抗真菌薬の治療を開始すると白癬菌の増殖が止まります。そして、角層のターンオーバーによって白癬菌は表層側に押し出されるので、白癬菌と表皮細胞が離れ、症状が軽快していきます。しかし、角層内には白癬菌は存在していますので、症状が治まってすぐに外用を中止すれば、再度白癬菌は増殖を始め、臨床的にも再燃してしまいます。
足白癬の外用療法の原理は、抗生物質で細菌を殺菌する治療とは異なり、抗真菌薬により菌の増殖を止めている間に、角層がターンオーバーで入れ替わることにより白癬菌を一緒に体外に排出するというものなのです。つまり、少なくとも角層がターンオーバーする期間は治療を継続する必要があります。症状が治まっても1～2カ月間は治療を継続しなければならないことを患者さんに十分に理解してもらい、アドヒアランスを維持していきたいです。また、爪白癬の場合、角層のターンオーバーが爪の生え替わりですので、その分、治療期間も約半年～1年間と長くなります。

うまく治療するための患者さんへのアドバイス

接触皮膚炎を回避し、治療を円滑に進めるためには、特に趾間が浸軟しやすい患者さんでは、5本指靴下を着用したり、趾間にガーゼをはさむなどで趾と趾が接しないようにすることが有用です。
また、外用薬使用中に痒みや赤みが出現したら、かぶれの可能性があるため使用を中止するように、あらかじめ指導しておくことも重要です。多くの患者さんは白癬が悪化したと勘違いしてさらに外用抗真菌薬を塗布してしまい、外用薬による接触皮膚炎を悪化させてしまうことになりますので、注意が必要です。
足白癬の治療開始時には、マットや寝具、スリッパなど洗えるものは洗い、床などはこまめに掃除をすることが大切です。家庭内感染を防ぐためだけではなく、前述の通り、白癬菌は条件が整えば長期に生息可能であることから、治療により完治したとしても、治療前に自分が落とした白癬菌が付着して再感染するということもありうるのです。

OTC薬には抗真菌作用以外の成分も　痒みの主訴には要注意

気温が高くなるにつれて水虫の症状が出現し、OTC薬を買い求めに薬局に来店する患者さんも多いと思われます。スイッチOTC薬には、医療用の抗真菌薬と同等の成分を含む製剤がありますので、症例によってはOTC薬でも十分治療可能です。
患者さんがOTC薬を使用する動機としては痒みの症状が一番ではないかと思われますが、前述の通り、痒みの症状がある場合、白癬である確率はむしろ下がります。足白癬以外の疾患にOTCの水虫薬を使用すると、症状を大きく悪化させることになるため、自己判断でのOTCの水虫薬の使用はリスクが大きいと考えられます。
また、本当に足白癬だったとしても、OTCの水虫薬には抗真菌成分以外の様々な成分が多く含まれています（表4）。そのため、接触皮膚炎を起こすことの多い成分もあります。

編集部作成

医療機関で足白癬の診断が確定しているがどうしても病院に行けない、そして皮膚には亀裂やびらんなどがない、という患者さんであれば、OTC薬でも十分に効果が得られると考えられます。その場合、OTC薬であっても、外用範囲や外用量、外用期間は正しく適用すべきです。また、OTC薬を塗布して症状が悪化した場合、含有成分によりかぶれが起きた可能性があるため、すぐに使用を中止して医療機関を受診することを指導することが望まれます。

引用文献

1. 仲　弥 他：日臨皮会誌, 26: 27-36, 2009.
2. 丸山隆児 他：真菌誌, 44: 265-268, 2003.
3. 加藤卓朗 他：日皮会誌, 106: 409-414, 1996.
4. 加藤卓朗 他：真菌誌, 37: 223-227, 1996.
5. 渡辺京子 他：真菌誌, 41: 183-186, 2000.
6. 南條育子 他：日皮会誌, 117: 149-152, 2007.