腎臓病患者と関わる機会が多い薬局　調整食の取扱いも多様

当薬局は総合病院の近隣に位置しており、1日120枚程度の処方箋を応需しています。循環器科と総合診療科では慢性腎臓病（以下、CKD）患者、透析センターでは透析患者の処方箋を受けているため、CKD患者に関わる機会は比較的多い環境といえるでしょう。日本栄養士会が認定する栄養ケア・ステーションの流れもあり管理栄養士が在籍する保険薬局もここ数年増えてきましたが、まつもと薬局では20年以上前から管理栄養士を配置して栄養相談を行う体制を取ってきました。腎臓病関連の成分調整食品の取扱いも多く、近隣の病院から成分調整食品を紹介されて来局されることもあります。

大野氏の話をもとに編集部作成

整形外科、眼科の処方に注意　医療事故のニュースもチェック

内科系の診療科では、診察時に患者の腎機能を確認していることが多い一方で、整形外科や眼科など他の診療科では見過ごされることがあります。ここ最近、整形外科でもNSAIDsには気を配るようになってきたと思いますが、慢性疼痛に対してはNSAIDs以外にもデュロキセチンやトラマドールといった薬剤の処方頻度が増えています。見落とされがちですが、デュロキセチンや持効型のトラマドールは高度の腎機能障害のある患者では禁忌となっていますので処方時には注意が必要と感じています。
眼科は比較的高齢者の受診が多い診療科です。先日、心臓血管外科で定期薬としてアゾセミド（利尿薬）を服用している腎機能低下患者が、眼科を受診した際にアセタゾラミド（眼圧降下薬）を通常量処方された事例がありました。アセタゾラミドは90％以上が未変化体として腎臓から排泄されるため腎機能低下時には減量が必要な薬剤です。処方当初、対応した他の薬局で見落とされ、7日間服用した結果、眼圧は低下したものの脱水により腎機能の急激な低下がみられました。その後、心臓血管外科でアゾセミドを減量し改善しましたが眼圧降下薬処方時のチェックも欠かせません。
最新の医療事故のニュースも疑義照会のきっかけになります。2021年7月に、透析患者が抗不整脈薬（ピルシカイニド）の過量投与により亡くなる事例が発生しました。抗不整脈薬は腎排泄型の薬剤が多いと感じている薬剤師の方もいると思いますが、改めて抗不整脈薬について気を引き締められた方もいるでしょう。私も腎排泄型のシベンゾリンで、高齢者では初回投与量50mgが推奨されるところを100mgで開始されていた症例に遭遇したことがあります。こうした最新のニュースにもアンテナを張り巡らすことで、監査の意識が高まるものと思われます。

処方薬からの情報収集　CKD重症度ステージの推測

当薬局の近隣の病院からの処方箋には検査値が記載されていないため、患者情報の収集は処方内容の確認から始まります。一概にはいえませんが、経験上、患者の腎機能低下が疑われる処方例を示します。

• 高齢者への利尿薬の処方
• 腎機能低下による尿酸値の上昇を抑える高尿酸血症治療薬（フェブキソスタット等）の処方
• 腎機能低下による減量が必要な薬剤の用量調節（DPP-4阻害薬、DOAC、H2ブロッカー、抗菌薬、抗ウイルス薬、抗不整脈薬、スルピリド等）

また、リン吸着薬や高カリウム血症改善剤、球形吸着炭は、いずれもCKD治療薬ですので、これらの処方があった際は確実に腎機能低下例と考え、他の処方薬の用法・用量に注意すべきと考えます。
さらに、処方薬からCKDの重症度ステージ（参考）をある程度推測できます。リン吸着薬や球形吸着炭が処方されていれば、ステージG4以降と考えられますし、鉄剤や高カリウム血症改善剤はG3b以降で使用されることが多い印象があります。