多職種協働が支える『最大で最強の地域包括ケア病棟』

懐の深い、使い勝手のよい「病棟」を構想

少子化・超高齢社会の日本の医療は治す「従来型医療」から、治し・支える「生活支援型医療」への転換が進み、その対応が求められています。その切り札の1つが「地域包括ケア病棟」です。地域包括ケア病棟は2014年度診療報酬改定で、急性期病棟での治療を終えた患者や、在宅療養中に緊急入院した患者等に対して、介護施設や在宅での生活復帰を支援する病棟として新設されました。
従来、脳卒中や整形外科的手術等の回復期リハビリテーション病棟の要件に合致する疾患を除くと、超急性期を脱した患者の多くは急性期から回復期を急性期病床で過ごして退院という流れになっていました。厚生労働省では、地域包括ケア病棟に、①高度急性期病院などから患者を受け入れる機能（ポストアキュート）、②受け入れた患者を今後、介護施設や在宅での生活が行えるように支援する在宅・生活復帰支援の機能、③施設や在宅で療養中の患者が、容体が急変した時に緊急で受け入れる在宅療養支援としての機能（サブアキュート）――3つの機能を持たせることで、医療提供と生活支援が可能な使い勝手のよい病棟の実現を目指しています。
さらに周辺機能として、日常的な生活支援が必要のない患者の緊急時の軽症疾患の受け入れや、がん化学療法や緩和ケア、糖尿病教育入院、減薬調整など、中核機能を補完代替する受け入れも協会として提案しています（図1）。

図1　懐の深い「地域包括ケア病棟」の機能

このように、当協会は3つの受け入れ機能と、2段階（院内多職種協働、地域内多職種協働）の在宅・生活復帰支援機能を備えた「懐の深い『地域包括ケア病棟』」を提唱しています（図2）。

図2　「地域包括ケア病棟」の機能 ―２段階の在宅・生活復帰支援―

在宅・生活復帰支援

1　院内多職種協働

• リハビリや摂食機能療法、口腔ケア、栄養指導、認知症ケア、減薬調整、服薬指導、退院支援・調整等を院内多職種協働で提供する。
• 退院後の在宅生活を見据えた､包括算定で自由度の高いPOCリハビリは、リハビリのリロケーションダメージを防ぐ。

2　地域内多職種協働

• MSWやケアマネジャーが地域内多職種協働による在宅サービスを調整し、最高60日を目安に在宅・生活復帰を目指す。
• フォーマル・インフォーマルサービスを提供する地域の多様なプレイヤーとの連携は必須。郡市医師会や、地域の拠点病院、自治体、保健所、社会福祉協議会等、地域社会のリーダーが地域内多職種協働を円滑化、活性化する。

地域包括ケアシステムの構築や生活支援のためのまちづくりは
地域包括ケア病棟を持つ病院の大きな役割の1つ

仲井培雄氏提供