選定療養費制度導入の背景

2024年10月1日より、長期収載品の処方または調剤について、選定療養費制度が導入されます。長期収載品とは、後発医薬品のある先発医薬品を指します。
そもそも選定療養とは、患者さんが追加費用を支払って選ぶ特別な医療サービスで、保険診療と併用が認められている、大まかにいえば「特別に医療保険と自費を組み合わせても良い」仕組みと捉えることができます。快適性や利便性、医療機関の選択に係るもの、具体的には個室利用などの差額のベッド代や、紹介状なく大病院を初診で受診した際などが該当します。先発医薬品については、中医協の「長期収載品における保険給付の在り方の見直し」の議論のなかで、医師が先発医薬品を指定する理由として、「患者希望が多い」との調査結果が話題に上がりました。いわゆるブランド選択のような先発医薬品の希望は、選定療養の対象と位置づける流れとなりました。

仕組みのおさらい

処方箋様式で選定療養の対象か否かを見分ける

選定療養費制度の導入に伴い、2024年10月から処方箋の様式も変更されます。「変更不可（医療上必要）」と、「患者希望」欄が設けられることになりました（図1）。「変更不可」の欄にチェックがあれば、選定療養の対象外、つまり「医療上の必要性により後発医薬品に変更できない（長期収載品を処方する）」ことを示します。一方で、「患者希望」欄にチェックがある場合は、選定療養の対象になります。新様式の処方箋を応需した際は、どちらの欄にチェックがあるかの確認が必要です。
ただし、10月以降も当分の間、現在の処方箋の様式（改正前処方箋）を手書き等で修正することにより使用できます。記載例と確認事項を図1で示します。

監修者提供資料をもとに編集部作成

計算方法の具体例

厚生労働省のHPには「長期収載品の選定療養の対象医薬品リスト」が公開されています。当リストには、「薬価基準収載医薬品コード」、「品名」、「成分名」、「メーカー名」、「薬価」、「後発医薬品最高価格」、「長期収載品と後発医薬品の価格差の４分の１」、「保険外併用療養費の算出に用いる価格」などが掲載されており、これをもとに計算します。費用のイメージを掴みやすいよう、具体的例を示します（図2）。

A）特別の料金（選定療養による負担分）
　　12.68円×2錠＝25.36円3点
　　3点×30日分＝90点900円
　　900円×1.1（消費税）＝990円

B）選定療養を除く保険対象となる費用の自己負担分
　　87.32円×2錠＝174.64円17点
　　17点×30日分＝510点5,100円
　　5,100円×3割＝1,530円

★患者負担の総額（A+B）
　990円 + 1,530円 = 2,520円

C）保険適用分
　　5,100円×7割＝3,570円

［備考］

• 技術料部分は別途負担が発生
• 頓服・外用・注射も現行の薬剤料の計算ルールに沿って計算
• 選定療養の対象薬剤が複数の場合は所定単位ごとに計算

監修者提供資料をもとに編集部作成

要するに、選定療養による負担分と選定療養分を除く従来の保険対象となる費用、それぞれで薬剤料を計算するというように分けて考えるということです。これは薬剤料だけの話ですので、その他の技術料の部分、調剤基本料や薬学管理料などについては今まで通り別途負担が発生します。頓服や外用、注射についても同様の考え方で計算します。

選定療養と特定薬剤管理指導３

選定療養は、特定薬剤管理指導加算３（ロ）の算定要件にも関係します。特定薬剤管理指導加算3は「保険薬剤師が患者に重点的な服薬指導が必要と認め、必要な説明及び指導を行ったときに算定する点数」であり、通常の指導に加えてより丁寧な説明が必要となる場合を評価した点数です。
［特定薬剤管理指導加算３(ロ)（5点/回）の選定療養に関する算定要件概要］

• 患者1人当たり、当該医薬品に関して最初に処方された１回に限り算定
• 「調剤前に医薬品の選択に係る情報が特に必要な患者に説明及び指導を行った場合」で、「後発医薬品が存在する先発医薬品であって、一般名処方又は銘柄名処方された医薬品について、選定療養の対象となる先発医薬品を選択しようとする患者に対して説明を行った場合」
• 説明の結果、後発医薬品を選択した場合も算定可能

当加算を算定する場合は「薬剤服用歴等に対象となる医薬品を分かるように記載すること」とされているため、記載を忘れないようにしましょう。

よくある疑問点を整理する（その１）

Q：「医療上の必要性」が想定されるケースとは？