施設入所者の尿からMRSAが検出され、医師はバンコマイシン塩酸塩点滴静注用0.5g「明治」を処方。施設看護師より至急の依頼を受け、薬局の発注担当者は卸業者に電話で薬剤の発注を行ったところ、卸業者が内服薬のバンコマイシン塩酸塩散0.5g「明治」と聞き間違えた。卸業者は発注内容を復唱したが、薬局の発注担当者は間違いに気づかなかった。
薬剤が納品され、薬剤師Aは十分に確認しないまま施設へ届けた。翌日、薬剤師Bがバンコマイシン塩酸塩点滴静注用0.5g「明治」ではなく、内服薬のバンコマイシン塩酸塩散0.5g「明治」が納品されていたことに気付いた。すぐに施設へ連絡したが、バンコマイシン塩酸塩散0.5g「明治」はすでに患者に静脈注射されていた。

• 本事例は、薬剤師が、処方薬とは投与経路の異なる同成分の薬剤が納品されたことに気付かず調剤し、患者に内服薬が静脈内投与された事例。
• 発注時と納品時の確認不足が誤交付の要因。特に薬剤を電話で発注する場合、改めて発注書を作成してFAXするなど、伝達間違いが起きないように発注手順を定めておく。また、薬剤納品時には、発注書と納品伝票を照合することが重要。