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ヒヤリの前にハッとする2

2024年5月号
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本記事は、公益財団法人 日本医療機能評価機構が薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業にて発行している「共有すべき事例」を参考に、事例の概要と関係する薬剤のポイントを中心にサクッと読めるようファーマスタイル編集部が作成、紹介しています。
「共有すべき事例」原本はこちらから
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html

Case 1
調剤 [2024年 No.3 事例1]

バンコマイシン塩酸塩の注射薬と内服薬

 
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  • バンコマイシン塩酸塩は、注射薬・内服薬(散剤)ともにバイアル製剤
    • 内服薬は、経口用と認識できるよう薬瓶ラベルに「経口剤」および赤地に白文字で「禁注射」と表記
  • 発注時は「注射薬」か「内服薬」かの確認を徹底し、発注間違いに注意。納品時は発注書と納品伝票を照合して確認する。
背景事例

施設入所者の尿からMRSAが検出され、医師はバンコマイシン塩酸塩点滴静注用0.5g「明治」を処方。施設看護師より至急の依頼を受け、薬局の発注担当者は卸業者に電話で薬剤の発注を行ったところ、卸業者が内服薬のバンコマイシン塩酸塩散0.5g「明治」と聞き間違えた。卸業者は発注内容を復唱したが、薬局の発注担当者は間違いに気づかなかった。
薬剤が納品され、薬剤師Aは十分に確認しないまま施設へ届けた。翌日、薬剤師Bがバンコマイシン塩酸塩点滴静注用0.5g「明治」ではなく、内服薬のバンコマイシン塩酸塩散0.5g「明治」が納品されていたことに気付いた。すぐに施設へ連絡したが、バンコマイシン塩酸塩散0.5g「明治」はすでに患者に静脈注射されていた。

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  • 本事例は、薬剤師が、処方薬とは投与経路の異なる同成分の薬剤が納品されたことに気付かず調剤し、患者に内服薬が静脈内投与された事例。
  • 発注時と納品時の確認不足が誤交付の要因。特に薬剤を電話で発注する場合、改めて発注書を作成してFAXするなど、伝達間違いが起きないように発注手順を定めておく。また、薬剤納品時には、発注書と納品伝票を照合することが重要。
Case 2
疑義照会・処方医への情報提供 [2024年 No.2 事例3]

処方間違い:アストミンとフェアスト

アストミン(一般名:ジメモルファンリン酸塩)/フェアストン(一般名:トレミフェンクエン酸塩)

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ヒヤリの前にハッとする2

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