Check Point
頸がんの初回治療は手術か同時化学放射線療法（CCRT）頸がんの補助化学療法は白金製剤とタキサン製剤が主流
体がんは子宮全摘出が基本 術後は再発リスクに応じて化学療法を選択
吐き気のコントロールが治療完遂を左右する 初回から強い制吐剤を使用する
Part.1 婦人科がんの化学療法は患者のライフスタイルに合わせた治療が鍵
頸がんはウイルス体がんは生活環境の変化が原因
子宮は、下腹部の骨盤腔に収められている内性器であり、下部3分の1の膣につながる頸部にできる頸がんは、ほとんどはヒトパピローマウイルス（HPV）の感染によって起こる扁平上皮がんだが、ごく稀にHPVが陰性の頸部腺がんもある。一方、子宮体がんは、子宮体部の子宮内膜にできるがんで、女性ホルモン依存性のがんであり、食生活の欧米化による肥満や生活習慣病などが発症リスクに関係しているとされる（図1、表1）。
図1 子宮がんの発症部位
編集部作成
| 子宮頸がん | 子宮体がん | |
| できる場所 | 子宮頸部 （子宮の入り口） |
子宮体部 （子宮上部の胎児が育つ所） |
| 発症しやすい年代 | 30代後半〜40代前半 | 50代以降の閉経後 |
| 主な原因・リスク | ヒトパピローマ ウイルス感染 |
ホルモンバランスの乱れ、肥満、出産経験がない、エストロゲン製剤の長期使用 など |
| 初期の症状 | ほとんどない | 不正性器出血 |
編集部作成
かつて、子宮がんと言えば、日本では圧倒的に頸がんが多かったが、頸がんの発症率が横這いなのに対して、生活環境の欧米化や高齢化によって体がんの罹患者が急増している。国立がん研究センターがん情報サービスの統計によると、 2013年の部位別がん罹患者数は、子宮頸がん1万520人、子宮体がん1万3,004人。一方、死亡者数（2016年）では、子宮頸がんが2,710人、子宮体がんが2,388人と、逆転している。
頸がんの初回治療は手術 同時化学放射線療法の選択肢も
頸がんの発症年齢は、初交年齢が低年齢化したこともあって若年化しており、30歳代がピークとなる。一方の体がんは、40歳代から患者が増え始め、閉経後の50歳～60歳代が発症のピークとなる。
頸がんの主な原因となるHPVは、パピローマウイルスで、一過性に感染しても自然に排除されることも多いが、免疫力が低下していると、持続感染し細胞のがん化を引き起こす。HPVへの持続感染によって、子宮頸がんの前段階の病変である異形成（がんに進行する可能性のある異常な細胞）が生じ、がんへと進行する。早期の子宮頸がんは、ほとんど自覚症状が現れないため、定期的に検診を受けていなければ、発見することは難しい。
検診の細胞診で、ASC-US（軽度病変疑い）や中等度異形成が認められた場合には、適切な診断法や治療法の選択のため、HPVを調べるDNA検査が保険適用になっている。精密検査のためにコルポスコープ診（膣拡大鏡診）や生検（組織診）を行い、子宮頸がんと診断された場合、内診や画像検査（CTやMRIなど）により進行度を決める。
頸がんの初回治療は、手術か放射線療法が基本となる。ⅠA1期（深さ3mm以内、広がり7mmを超えない）までのごく初期の頸がんであれば、子宮頸部の一部分を円錐状に切除して子宮体部を残す円錐切除術が可能で、妊孕性を温存できる。ⅠB期以上の進行がんの治療は、子宮全摘出術あるいは同時化学放射線療法（CCRT）が推奨される（図2）。
図2 子宮頸がんの病期と治療方法
日本婦人科腫瘍学会編「子宮頸癌治療ガイドライン2011年版」（金原出版）を参考に作成
化学療法と放射線療法を併用するCCRTは、治療成績において手術と同等であるとのエビデンスが得られている。遠隔転移があるⅣ期以降の場合もCCRTが初回治療となる。
CCRTでは、通常用量（60mg/m2）よりも低用量（40mg/m2）でシスプラチンを放射線照射前に投与することで、放射線に対する感度を高める。子宮や卵巣は残すことができるが、放射線により卵巣機能は根絶するため、人工閉経となって更年期症状が起こり、骨密度や心血管系などにも悪影響を与える。また、放射線の晩期障害が知られており、治療後20〜30年経って直腸炎や膀胱炎が生じることがある。これらの理由から若年者には手術を推奨することが多い。
ⅠB1〜ⅡA期までの頸がんに対しては、子宮と膣の一部を含め、骨盤壁近くから広範囲に切除し、リンパ節郭清も同時に行う広汎子宮全摘出術が行われる。ただし、腫瘍径が大きかったり、腫瘍が骨盤壁まで達しているような場合には、膀胱や尿管を損傷するリスクの高まりや腫瘍の残存リスクのため、手術を避けてCCRTを選択することがある。
シスプラチンがキードラッグ 臨床ではTC療法への期待が進む
リンパ節転移を有するなどの再発高リスク群では、術後のCCRTが推奨されているが、一部で、腸閉塞などのQOLを著しく低下させる重篤な副作用が発現するリスクが知られていることから、近年は術後補助療法には単独の化学療法が選択されることが多い。
頸がんの補助化学療法においては、シスプラチンがキードラッグになり、パクリタキセルと併用するTP療法が標準的レジメンであるが、近年、TC療法（パクリタキセル＋カルボプラチン）がTP療法に対して非劣性であるというエビデンスも出されている。
シスプラチン投与時は、腎障害を軽減するために補液（3L/日以上）が推奨されており、入院治療が必要になる。これに対して、同じ白金製剤でもカルボプラチンは補液を必要としないため、患者負担を軽減する観点から、TC療法へのシフトが進んでいくものと見られている。
加えて注目されているのは、血管新生阻害薬であるベバシズマブの併用である。ベバシズマブは、2016年に「進行または再発の子宮頸がん」の効能・効果が追加された。また、補助化学療法の維持療法としても期待されている。
慶応義塾大学医学部 産婦人科学教室 准教授の阪埜浩司氏は、「家事の担い手として多忙な女性のがんは、外来で治療できるかどうかがキーワードになる。そうした点で、TC療法にベバシズマブを加えることが、再発子宮頸がんの治療の主体になるだろう」と語る。
また、女性の化学療法においては、制吐剤の使い方が鍵になると指摘する。「女性は初回で吐き気を起こすと、2回目以降も尾を引いて、治療が完遂できないリスクがある。初回から強い制吐剤を使うべき」と語る。
ワクチン勧奨差し控えも
子宮頸がんの原因となるHPVにはワクチン製剤がある。感染する可能性が低い10歳代前半にこのワクチンを接種すると効果が高いことから、日本では2010年から小学校6年生から高校1年生を対象に接種が勧奨されていた。しかし、副反応が報告され、現在は「積極的な接種勧奨の一時差し控え」がされているが、希望すれば接種は可能である。
欧米やオーストラリアなど多くの国で勧奨されているワクチンであり、日本では、サーバリックス®とガーダシル®が承認されている。サーバリックス®は、高リスクのHPV型のうち16型と18型を標的とする。ガーダシル®は、16型、18型に加え、良性の尖圭コンジローマを引き起こす6型と11型の予防効果もある。高リスク型には52型や58型などもあり、標的が限られたワクチンだけで100％予防することはできないため、並行して検診率を上げていくことが不可欠である。
体がん治療は子宮全摘が基本 術後はリスクに応じ化学療法
子宮体がんは、女性ホルモン、とりわけ卵胞ホルモン（エストロゲン）との関連が強い。子宮頸がんとはリスク因子が異なり、エストロゲンに長期にさらされることがリスクになるので、出産経験のない中高年期の女性に多いことが知られている。
子宮体がんは進行が緩やかながんで、不正性器出血をきっかけに見つかることが多い。超音波検査で子宮内膜の状態を観察し、子宮内膜細胞診や内膜組織診を行うなどして診断する。
閉経後の女性が多いため、治療は子宮全摘出術を選択することがほとんどで、早期であれば開腹手術だけでなく、腹腔鏡下手術も保険適用となっている（図3）。
図3 子宮体がんの病期と治療方法
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