通年性アレルギー性鼻炎に対する適切な治療で症状をコントロールし、QOLを改善する

アレルギー性鼻炎は、原因となるアレルゲン（抗原）の侵入によって生じる、鼻粘膜でのI型アレルギー反応です。主な症状は発作性反復性のくしゃみ、水様性の鼻漏（鼻水）、鼻閉（鼻づまり）ですが、鼻の症状のみならず、眼の症状や小児での鼻出血など、多様な症状が見受けられます。
アレルギー性鼻炎のうち、季節性の花粉症を季節性アレルギー性鼻炎、一年中症状が持続するものを通年性アレルギー性鼻炎といいます。通年性アレルギー性鼻炎のうち、最も多いのはダニを原因としたものです。症状は夏にやや改善し、秋から冬にかけて悪化することが多いですが、不定期に変化する場合もあります。
アレルギー性鼻炎は致死的な疾患ではありませんが、生活の質（QOL）に影響し、いったん発症すると自然治癒しにくく罹病期間が長いことから、適切な治療を行って症状をコントロールしていくことに大きな意義があります。

小児では特有のしぐさにも注意しつつかぜやその他の鼻炎との鑑別を行う

鼻の症状を訴えて受診された患者さんに対しては、丁寧な問診で訴えを聴き、アレルギー性鼻炎かどうかを見極めることが重要です（図1）。症状からだけでは、いわゆる鼻かぜであるウイルス性の急性鼻炎と鑑別しづらいことがありますが、急性鼻炎の初期であればおよそ2週間以内に症状が改善します。また、黄色や緑色の膿性鼻汁や粘膿性鼻汁があれば、細菌性鼻副鼻腔炎を考えます。発熱や後鼻漏、咳嗽、咽頭痛の有無なども参考になります。

増田氏の話をもとに編集部作成

低年齢の子どもは自ら症状を訴えることがなかなかできないため、症状に加えて特有のしぐさにも注意します。例えば、朝起き抜けにくしゃみをしたり、鼻閉のためいつも口を開けている、いびきをかいているといった症状が見られます。特有のしぐさとしては、頻繁に鼻をすすりあげている、眼や鼻をこする、かゆみによって眼や鼻にしわをよせて顔をしかめている、鼻をもごもごと伸ばしているなどが挙げられます。また、かゆくて鼻をかいてしまうため鼻血を繰り返して受診し、アレルギー性鼻炎が見つかるケースもあります（表1）。子どものしぐさのみからアレルギー性疾患を疑うのは難しいかもしれませんが、よく鼻血を出すというケースでは、アレルギー性疾患が背景にある可能性を意識していただくとよいでしょう。

増田氏の話をもとに編集部作成

また、小児の喘息では7～8割にアレルギー性鼻炎を認めます。アトピー性皮膚炎や喘息などのアレルギー性疾患があって表1のような症状が出ている場合には、アレルギー性鼻炎の可能性も考慮して医療機関の受診につなげていただければと思います。

鼻炎がアレルギー性であることを確認し、治療に向けて原因アレルゲンを同定する

水様性の鼻漏や症状の持続期間などから見てアレルギー性鼻炎が疑われれば、鼻腔内の所見として下鼻甲介粘膜の腫脹や色調、水様性の鼻汁などを観察します。また鼻汁や血液中の好酸球数、血清総IgE値も参考になります。
通年性アレルギー性鼻炎の原因はダニが最も多いですが、犬や猫などのペットが原因のこともあります。また、通年性ではない季節性アレルギー性鼻炎でも、スギだけでなくヒノキ、イネ科、キク科など飛散時期が異なるさまざまな花粉により症状が長期間持続する患者さんもいますので、血清特異的IgE抗体検査や皮膚テスト、鼻誘発試験などで原因となるアレルゲンを検索します。
皮膚テストには、皮内テストやスクラッチテスト、プリックテストがあります。「2020年版（改訂第9版）鼻アレルギー診療ガイドライン－通年性鼻炎と花粉症－」（以下、ガイドライン）には、皮膚テストの前には、抗ヒスタミン薬や経口ステロイド薬、ステロイド軟膏などを一定期間中止する必要があることが記載されています。また、鼻誘発試験では、市販の誘発用抗原ディスク（ハウスダスト）を鼻内に挿入し、5分間におけるくしゃみや鼻のそう痒感、下鼻甲介粘膜の状態、鼻汁量を確認します。
症状のある患者さんで、鼻汁好酸球検査、皮膚テストまたは血清特異的IgE抗体検査、鼻誘発試験のうち2つ以上が陽性であればアレルギー性鼻炎と確定診断できます。

抗原の除去・回避を基本とし、薬物療法やアレルゲン免疫療法を選択

通年性アレルギー性鼻炎では、原因となっているアレルゲンの除去や回避が基本的な対策です。そのために、まずは特定のアレルゲンにより日々の症状が起きていることを患者さんによく理解していただくことが必要で、そのためにはアレルゲン検査の結果を示しながら患者さんとコミュニケーションを取ることが大切です。特に皮膚テストや鼻誘発試験は、同様のアレルギー反応が鼻で起こることを理解するのに役立ちます。
鼻の症状がつらくて生活に支障が出るなどQOLが障害されている場合には、治療の対象となります。薬物療法は、即効性はあるものの服薬を中止すると症状も元に戻ってしまう点で根治的な方法ではありませんが、症状を抑制して苦痛を軽減することは可能です。
薬物療法を長期に継続しなくてはならない方や、薬物療法を継続しても症状が十分に改善せず残存する方、副作用の懸念から薬物療法を希望しない方に対しては、長期の寛解を期待した「アレルゲン免疫療法」が選択肢となります。
アレルゲン免疫療法は、アレルギー性鼻炎のすべての重症度・病型に適応があります。症状がひどいために治療を希望されるケースもありますし、特に小児などで、症状が悪化しないことを期待して軽い時点から選択するというのもひとつの考え方だと思います。アレルゲン免疫療法を実施すると、アレルギー性鼻炎の患児が喘息を発症する割合が低減したり、他のアレルゲンへの新規感作が起こりにくくなるといった研究データもあります。ただし、ダニのアレルゲン免疫療法はダニ以外の原因によるアレルギー性鼻炎には効果がありません。また、アレルゲン免疫療法は、皮下免疫療法に加え舌下免疫療法が普及してから導入のハードルが下がったように感じますが、効果が現れるまでには時間がかかるため、薬物療法との併用も検討します。
なお、鼻中隔が曲がっているなど鼻腔形態の異常がある場合や、粘膜の不可逆性の腫脹がある場合には、手術療法も選択肢となります（表2）。

2020年版（改訂第9版）鼻アレルギー診療ガイドライン（－通年性鼻炎と花粉症－）より編集部作成

小児では服薬できることを重視　患者へは新しい薬剤の情報提供も

アレルギー性鼻炎の薬物療法で用いる治療薬は、抗ヒスタミン薬や、ケミカルメディエーター遊離抑制薬、抗ロイコトリエン薬、抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬、Th2サイトカイン阻害薬、ステロイド薬、血管収縮薬、抗IgE抗体薬など多くの種類があり、それぞれに特徴があります（表3）。

1. 販売中止予定の薬剤は除外
2. 適応は、通年性アレルギー性鼻炎ではなく、季節性アレルギー性鼻炎（既存治療で効果不十分な重症又は最重症患者に限る）

増田氏の話と各製品添付文書をもとに編集部作成

小児では確実に服薬できることが重要です。処方時には、錠剤が飲みやすいか、口腔内崩壊錠がよいか、粉末状でないとだめか、点鼻薬が使えそうかなど、剤形については特によく確認しています。そのほか、食事との関係での服薬のタイミング、1日の服薬回数について相談しながら処方を決定しています。
すでに処方されている薬剤に十分満足しているなど、特定の薬剤を患者さんが希望された際には、基本的には患者さんの意向を尊重しています。また、中学生・高校生など一定の年齢以上の患者さんでは、眠気が少ない薬剤を希望されることが多い印象です。抗ヒスタミン薬の効果と、副作用である眠気やインペアードパフォーマンスは相関しないことをきちんと説明し、副作用が少ない薬剤を医療者から情報提供することが必要だと考えています。また、患者さんのライフスタイルに合わせた服薬タイミングの情報も重要だと思います。
アレルギー性鼻炎の薬剤に関しては、血管収縮薬を除いて継続使用によって治療効果の減弱や症状悪化、薬剤依存が生じることはあまりなく、比較的安全に長期に使用できる薬剤が多いと思います。しかし、薬剤の長期投与が避けられない患者さんには、アレルゲン免疫療法も選択肢として提示します。薬剤を続けていても症状が悪化してきたと感じられるようなときは、薬剤を変更してみるだけでなく、他の新たなアレルゲンの関与や、アレルギー以外の鼻炎なども考える必要があります。

OTC薬では点鼻用血管収縮薬の連用による薬物性鼻炎に注意

症状の悪化時のみOTC薬を服用しているケースではさほど大きな問題はありませんが、OTC薬を長期に継続使用している方は、医療機関を受診していただいた方がよいでしょう。
特に、OTCの点鼻用血管収縮薬を使い続けている状態には注意が必要です。点鼻用血管収縮薬は鼻閉を一時的に改善しますが、長期連用により薬物性鼻炎が生じ、鼻閉のたびに点鼻薬を使用するといった離脱不能の状態に陥る可能性があります。ガイドラインにも、1日の点鼻回数を制限し、短期間の使用にとどめるべきということが記載されています。
どうにもならない鼻づまりが続いたときには、医療機関を受診し、鼻噴霧用ステロイド薬やフェキソフェナジン塩酸塩/塩酸プソイドエフェドリン配合剤（ディレグラ^®）の使用などにより、少しの期間症状を我慢して点鼻用血管収縮薬から離脱することで、鼻閉が改善して症状を楽にすることができます。なお、点鼻用血管収縮薬は呼吸抑制や昏睡などの副作用が生じる危険性があり、二歳未満の乳幼児には禁忌です。血管収縮薬が含まれた成人用の点鼻薬を保護者が子どもに使用してしまうことがありますので、注意が必要です。

保護者や他科と情報を共有　薬剤の重複投与を回避する

当院では、喘息治療の際、鼻の症状が認められたのをきっかけに耳鼻咽喉科を受診される患者さんが比較的多いです。それとは逆に、ダニを原因とした通年性アレルギー性鼻炎の診察の際に咳が出ている患者さんについてアレルギー科に相談したところ、喘息や咳喘息が発見されたケースもあります。
特に小児では、アレルギー性鼻炎と喘息の合併が多く、さまざまなアレルギー性疾患が成立する時期でもあります。そのため、アレルギー性鼻炎の診療にあたっては喘息の程度や治療状況、他のアレルギー性疾患の発症などを正確に把握しておく必要があります。アレルギー性鼻炎と喘息の両方に適応がある治療薬（表4）については処方が重複してしまう可能性もありますので、喘息の診療を担当している医師との情報共有も可能にしたいところです。

1. アレルギー性鼻炎は錠剤・OD錠のみ
2. アレルギー性鼻炎はカプセルのみ

増田氏の話と各製品添付文書をもとに編集部作成

院内では電子カルテで処方が見られますので、医師同士の情報交換や処方の確認、調整などの連携は比較的容易です。連携が院内ではない場合には、「おくすり手帳」が非常に役立ちます。基本的には、診療時に患者さんや保護者から見せていただくおくすり手帳で薬剤の重複投与がないかのチェックもしていますので、薬剤師さんから疑義照会をされるケースは少ないですが、処方の間違いや、患者さんの状況に応じた剤形や服薬タイミングが適切でなかった場合には、薬剤師さんからのご指摘や、院外薬局からの疑義照会などがあればとても助かります。また、小児では、保護者と治療についての情報共有をしておくことが非常に大切で、薬局でもそれを念頭に置いて対応いただけると助かります。

患者の理解が必要なアレルゲン免疫療法

アレルゲン免疫療法薬（表5）の投与開始にあたっては、治療の効果がすぐには現れないため、根気よく続ける必要があること、局所の副反応やアナフィラキシーが生じる可能性があることなど、疾患や治療について患者さんがきちんと理解しているかどうかが肝要です。特に小児では、保護者が意欲的でも患者さん本人に治療への意欲がないと実施が難しいため、本人の意欲も確認します。

各製品添付文書から編集部作成

アレルゲン免疫療法を開始する際は特に、喘息がある場合にはその状態を正しく把握する必要があります。重症の喘息を合併している患者さんでは副反応の危険性がありますので、アレルゲン免疫療法は禁忌です。
ダニによる通年性アレルギー性鼻炎に対するアレルゲン免疫療法は、喘息発作、発熱、感冒症状などがなく患者さんの全身状態が良好であれば、開始時期は問いません。当院は小児が多いこともありますが、皮下免疫療法での注射の痛みや通院の手間などを鑑み、舌下免疫療法（表6）を開始される方が多くを占めます。

• 薬剤の舌下保持時間、増量スケジュールは、薬剤ごとに定められている
• 各薬剤について製薬企業のe-learningを受講後に処方資格が得られる

2020年版（改訂第9版）鼻アレルギー診療ガイドライン（－通年性鼻炎と花粉症－）より編集部作成

高齢者では、加齢に伴ってアレルギー性鼻炎の症状が軽くなる方もいます。アレルゲン免疫療法もある程度の効果が期待できますが、高齢者に対するエビデンスはまだ十分ではありません。適応年齢の上限はありませんが、65歳以上では適応を慎重に選択するということがガイドラインには記載されています。服用薬剤が多い場合には、薬物療法として点鼻薬や抗ヒスタミン薬のテープ剤なども選択肢になるのかもしれません。
医療機関によって異なる場合がありますが、当院では、アレルゲン免疫療法の開始から半年後、その後は、一年、二年、三年時に症状の評価と検査を行い、治療効果を確認します。施設によっては自覚症状の推移からの評価が主体となるでしょう。アレルゲン免疫療法の治療期間は最低でも三年間ですが、効果が出ている患者さんでは、三年が経過した後も継続を希望されることが多いです。

アレルゲン免疫療法は副反応に注意しながら治療を継続

舌下免疫療法の初回投与は医療機関で実施し、30分間様子を見て副反応が起こらないかどうかを確認して帰宅していただきますが、自宅で治療を始めた際に副反応が生じることもあります。口腔内の腫れやかゆみといった、投与部位のみの局所反応であれば治療を継続してもよいのですが、胸がゼーゼーするといった呼吸器症状、皮膚の発疹など、投与部位以外で症状が現れた場合、全身に関する症状の場合には、アナフィラキシーの可能性を考慮して医療機関への連絡をしていただきます。血圧低下や意識障害などは救急車で搬送されるレベルのアナフィラキシーショックの症状ですが、きわめてまれです。
副反応があった場合、アレルゲン免疫療法をやめるかどうかは、受診時に症状や患者さんの意欲を聞き取りながら相談します。通常、治療を継続していく間に副反応が弱まりますので、しばらく抗ヒスタミン薬などを併用して継続するケースもあります。または、一度減量してしばらく慣らしてから増量するといったさじ加減が必要になることもあります。スギ花粉症に比べてダニによる免疫療法では副反応が出やすいため、その点を開始時にお伝えします。抗ヒスタミン薬を併用しながら始めれば、多くの場合は継続が可能です。

舌下免疫療法の課題　アドヒアランスの維持・向上

舌下免疫療法での大きな課題はアドヒアランスです。小児では、保護者が熱心であれば保護者の管理下で比較的きちんと治療ができます。しかし、中学生・高校生ぐらいになると子どもが言うことをきかないと悩む保護者もいます。私は、とにかく、本人と保護者を励ましてほめて、アドヒアランスの維持・向上に努めています。アドヒアランスが100％でなくても、7割ぐらい遵守できていれば、「よかったです、がんばりましたね」と患者さんの努力を認め、励ますようにしています。定期的な検査と症状のチェックにより効果を明らかにすることも、本人、保護者、医療者のモチベーションの共有につながります。
舌下免疫療法に積極的なお子さんでは、必ず手に取るスマホの充電器のところに服用する薬を置いておくなど、子どもなりの工夫が見受けられます。また、家族のなかで兄弟姉妹が一緒に治療をしている場合は、上のお子さんがほかのお子さんの分の薬剤も1週間分ケースに分けておくなど手助けをし、励まし合っていることもありますね。

患者の本音を聞き出せる関係性　薬剤師による患者の治療意欲アップに期待

診察時に「おくすりがいくつぐらい残っているの？」と尋ねても、患者さんが本当のことを言えないこともあります。ですから、残薬の状況や、なぜ服薬を忘れてしまうのかなど、患者さんから薬剤師さんに本音を言える状況であれば、薬剤師さんには、患者さんの治療意欲についてぜひ聞き出していただきたいです。また、お薬カレンダーなど、服薬を忘れないための工夫やアドバイスをしていただくことも期待します。アレルゲン免疫療法の実施中には、薬剤師さんからも、「この頃お鼻よくなってきた？」「頑張ってるから効果が出て来たんだね」とか、「症状があまり変わらないんだ。じゃあ、もっと頑張ってやろうよ」など、患者さんへの適切な声かけをしていただけるとありがたいです。
また、現在では、舌下免疫療法の増量期と維持期の用法用量や注意点など、薬剤の説明は、開始時に医師が説明することになっています。しかし、薬剤のプロはやはり薬剤師さんですので、将来的には、薬剤師さんが確認の説明を助けてくださるような制度になることを期待しています。

通年性アレルギー性鼻炎では医師とともに患者のサポートを

薬剤師さんには、鼻閉などの症状でOTC薬や点鼻用血管収縮薬を使い続けているような方や、アレルギー性疾患があり鼻炎を疑う症状やしぐさが見られる小児に出会った場合には、医療機関への受診につなげていただくなど、私たち医師とともに、患者さんの適切な治療に向けての一端を担っていただければ幸いです。また、薬物療法実施時の重複投与の回避、年齢や状態や生活状況に合わせた剤形選択、併用薬との相互作用や薬剤によってはグレープフルーツジュースやサプリメントの摂取など、薬剤服用時の注意点を、専門家として、患者さんや他の医療者にご指導・ご指摘を積極的にお願いしたいです。
今後、アレルゲン免疫療法として舌下免疫療法がさらに普及した際には、治療開始時の説明やアドヒアランスの維持・向上にもかかわっていただけると患者さんの理解も深まります。通年性アレルギー性鼻炎は、致死的ではありませんが、QOLの低下や他疾患との関連からは看過できない疾患です。日々の業務がお忙しいなかではあるかと思いますが、患者さんの症状やQOLの改善を目指してお力添えをお願いします。