排便は複雑なメカニズム　便秘は女性に多く、加齢とともに増加

多くの人が何気なく行っている排便ですが、そのメカニズムは複雑です。通常、便意を感じていなければ直腸は空の状態が正常です。便がS状結腸にたまって排便する準備ができると、大蠕動という腸の蠕動運動によって便が一気に直腸に下りて、便意を感じ、排便に至ります。私たちの身体では日常的にこの工程が繰り返し行われています（図1）。
2017年10月に発行された『慢性便秘症診療ガイドライン2017』（日本消化器病学会関連研究会、慢性便秘の診断・治療研究会編）は、便秘を「本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」と定義しています。また、便秘は疾患名や症状名ではなく、排便回数や排便量が少なく糞便が大腸内にたまった状態、直腸内にある糞便を快適に排出できない状態を指す名称であり、便秘症は便秘による症状が現れて検査や治療が必要になる状態と説明しています。厚生労働省が行っている国民生活基礎調査（平成28年）によると、便秘の有訴者率は男性2.5％、女性4.6％となっています。
この調査結果は本人が「便秘であると思っている」人の数であり、患者数を正確に反映するものではありませんが、動向を知るうえではある程度有効です。平成10年の同調査では男性1. 9％、女性4. 7％であり、原因は明らかではありませんが、男性は増加傾向にあり、女性については大きな変化はみられません。有訴者率は男女とも50歳を過ぎる頃から高くなり、80歳を過ぎると10％を超えて性差はなくなります。

図1　排便のメカニズム

1. 大蠕動
2. 直腸肛門反射
   内肛門括約筋の反射的弛緩
   内容識別（サンプリング）
3. 便保持と便意調整
   外肛門括約筋の随意収縮
4. 排便動作
   排便姿勢（前傾姿勢）
   怒責（腹腔内圧の上昇）
   恥骨直腸筋の弛緩状態を保つ
   外肛門括約筋の弛緩状態を保つ
5. 排便

提供：味村俊樹氏

国際標準に基づく新分類では一般的な初期診療を重視して、まず症状で分類

日本では従来、便秘は器質性、症候性、薬剤性、機能性（痙攣性、弛緩性、直腸性）に分けられ、長年にわたってこの分類に基づいて診療が行われてきましたが、国際的には使用されず、診断基準も明確ではありませんでした。
私は、国際的に使われている大腸通過遅延型と便排出障害という病態に基づいた分類を提唱してきました。ただ、病態による分類を行うためには専門的な検査が必要なため、一般的な便秘の初期診療を重視し、私が従来提唱してきた分類を元に、症状による分類を加味した新たな分類がガイドラインで採用されましたが、それをさらに分かりやすくした分類が表1です。
国際標準に基づいた慢性便秘症の新たな分類のポイントは、便秘を大きく器質性と機能性に分け、さらに器質性を狭窄性と非狭窄性に分けたうえで、非狭窄性と機能性を排便回数減少型と排便困難型に分類したことです。
便秘症と一口に言っても、排便回数が減って困っているのか、排便時に便が出しづらくて困っているのか、その両方なのかによって、治療法も異なります。

表1　慢性便秘症の分類

提供：味村俊樹氏

排便回数減少型

器質性・狭窄性の排便回数減少型は大腸癌やクローン病などが原因で生じます。
大腸の蠕動運動は正常でも排便回数が減少する大腸通過正常型は、主に食物繊維摂取量の不足が原因で生じます。食物繊維は便の量を決める重要な要素です。このタイプの便秘症は、大蠕動を促すのに十分な量の便がS状結腸にたまるのに時間がかかり、大蠕動がなかなか起こらず、その結果、排便回数が週1〜2回などと少なくなります。主な症状としては、大腸の中に便が長い間とどまるため便中の水分が吸収され、便が硬くなります。肛門の機能が正常でも便が硬いと排出しにくくなり、排便困難や残便感を生じます。
これに対して、大蠕動の回数が少ないか蠕動運動が弱いために便がたまり続けて、その結果排便回数が少なくなる大腸通過遅延型は、いわゆる「本物の便秘」と言えます。主な症状は、腹痛や腹部膨満感で、便が大腸に長くとどまることによって、やはり便が硬くなり、排便が困難になります。
大腸通過遅延型の主な原因としては、加齢、精神・心理的な問題、基礎疾患、薬剤性、特発性（原因不明）などが考えられます。便秘の原因となる基礎疾患には糖尿病やパーキンソン病などが、薬剤性としては向精神薬や抗コリン薬、オピオイド系薬などがあります。

排便困難型

排便困難型にもいくつかのタイプがあります。1つは、大腸の蠕動運動は正常で排便は毎日あるが、その便が硬いためにうまく便を排出できないタイプです。その典型例が便秘型過敏性腸症候群で、直腸や肛門の機能や構造に異常がなくても便が硬いために排便が困難になります。
直腸や肛門の機能や構造に異常があって排便が困難になっているタイプは、便排出障害と呼ばれます。その特徴は、便が軟らかくても、あるいは下痢状の便でも排便困難や残便感を生じる点です。
便排出障害は、直腸の形状・形態には異常はなく機能に問題がある機能性便排出障害と、直腸の形状・形態に異常がある器質性便排出障害に分類することができます。機能性便排出障害の主な原因としては、腹筋・骨盤底筋群の筋力低下、骨盤底筋協調運動障害、直腸知覚低下、直腸収縮力低下などがあり、器質性便排出障害の主な原因は、直腸瘤、直腸重積などが挙げられます。

【骨盤底筋協調運動障害】

排便時には、いきむことで腹圧をかけると同時に恥骨直腸筋や外肛門括約筋の弛緩状態を保つことによって、直腸と肛門の間の角度（肛門直腸角）が鋭角から鈍角になって便が出やすくなり、直腸内の圧力が肛門管内の圧力を上回って、便が肛門を押し広げて排泄されます。私たちは通常、お腹の筋肉には力を入れながら、肛門の筋肉の力を抜くという、ある意味逆の動作を無意識に同時に行って排便しています（図2）。この一連の動きは骨盤底筋協調運動と呼ばれています。骨盤底筋協調運動がうまくいかなくなると、腹圧をかける時に恥骨直腸筋や外肛門括約筋にも力を入れてしまって肛門が締まり、便が排出されにくくなります。これが骨盤底筋協調運動障害で、その発生要因は分かっていませんが、やや男性に多くみられ、定年退職など生活リズムの変化をきっかけに発症する人が見受けられます。

【直腸瘤】

直腸瘤は女性に特有の、直腸内にできるポケットのようなものです。出産や加齢などで直腸と膣を隔てる壁（直腸膣中隔）が弱くなると、S状結腸から運ばれてきた便の勢いで直腸は膣のほうに膨らみ直腸瘤ができます。便の大部分が排出されても直腸瘤に便が残ってしまうため残便感を生じることがあります。直腸瘤があること自体は病気ではありませんが、それが排便困難、残便感の原因になっていれば治療の対象となります。便が直腸瘤に引っかかっている状態は、排便造影検査によって確認できます。

図2　正常な骨盤底筋協調運動

提供：味村俊樹氏

診断では問診で症状を細かく聴取
直腸内の指診、精密検査で診断

慢性便秘症の診断では問診が重要です。患者から症状を詳細に聴取することで、排便回数減少型、排便困難型をスクリーニングすることが可能です。排便回数に加えて、便の硬さ・性状についてはブリストル便性状スケールを使って評価・記録します。
便秘は様々な症状を生じますが、その主観的な症状をできるだけ客観的に評価するために、便秘の状態を点数化して評価するConstipation Scoring Systemが有用です。その評価項目は、排便回数、排便困難、残便感、腹痛、排便に要する時間、排便の補助の有無、排便しようとしても出なかった回数、便秘の病悩期間です。
診察では、より詳しく調べるために直腸内の指診などを行います。問診と診察だけで治療方針をある程度絞り込めれば、診断的治療を開始することも可能です。さらに精密な検査が必要な場合、排便回数減少型に対して大腸通過時間検査、排便困難型に対して排便造影検査を施行します。
大腸通過時間検査では、患者にX線非透過性のマーカーが20個入ったカプセルを1個服用してもらい、5日後に腹部のレントゲン写真を撮ります。大腸に残っているマーカーの数によって、便の大腸通過時間を評価します。
排便造影検査は、バリウム（100mL）、小麦粉（200g）、水（100mL）の混合物（やや軟らかい便と同程度にした擬似便）を患者の直腸に注入し、擬似便が排出される様子を撮影します。便の排出能力が正常な場合、擬似便は10〜15秒で全量が排出されます。排便造影検査は、排便困難や残便感の原因となる骨盤底筋協調運動障害や直腸瘤の診断に有用ですが、その一方、直腸にある便を容易に排出でき、直腸が空っぽにもかかわらず残便感（偽の便意）や排便困難感を訴える排便強迫神経症の患者の鑑別にも有用です。
多くの医療機関では、残便感の訴えに対して、大腸内視鏡検査を行って異常を認めなければ原因不明と回答するしかありません。しかし患者は、大腸前処置薬で空っぽになった状態の大腸を調べてほしいのではなく、排便困難や残便感の原因を知るために、自分が排便する時の状態を調べてほしいのであり、そのための検査が排便造影検査です。残念ながら排便造影検査は私たち外科や肛門科の医師の一部にしか知られておらず、装置を備えている医療機関は国内に20施設ほどしかないのが現状です。

便秘症の人は死亡率が高い？
食物繊維の摂取と規則正しい生活が基本

一般内科などで役立ててもらうために、診断から治療に至る流れを「慢性便秘症の初期診療」（図3）にまとめました。
規則正しい排便のためには食事、睡眠などの生活習慣の改善が基本です。大腸通過正常型で排便回数が減少するタイプの便秘症は、食物繊維の摂取量不足が原因と考えられ、適切な食物繊維の摂取が重要です。厚生労働省による「日本人の食事摂取基準（2015年版）」の食物繊維の項目では、1日に男性20g以上、女性18g以上の摂取を推奨しています。また適切な食物繊維摂取は、便秘症のみならず虚血性心疾患、脳卒中、糖尿病、肥満といった生活習慣病の予防や治療に極めて有用です。慢性便秘症と死亡率との関係を調査した興味深い海外の研究があります。対象者を便秘の有無でグループ分けして追跡した結果、10年目の死亡率は、便秘のある人が27％と、便秘のない人の15％と比較して明らかに高いと報告されています。これは、便秘が直接的な死因になっているのではなく、便秘になるような食事・生活習慣が、様々な生活習慣病の原因になって死亡率を高めていると推測されますので、便秘になるような食事・生活習慣に対する警鐘と受けとめるべきでしょう。
その一方、大腸通過遅延型で排便回数が減少するタイプの便秘症や、便排出障害のように身体の異常が原因となっている便秘症では、食物繊維の摂取量を増やしても症状は改善しないばかりか増悪する場合もあります。

図3　慢性便秘症の初期診療

提供：味村俊樹氏

2012年以降、新薬が続々登場
非刺激性下剤を中心に、刺激性は頓用で

食事・生活習慣の改善、排便習慣の指導によっても十分に改善しない排便回数減少型の便秘症は、便の大腸通過が遅延している可能性が高く、下剤による薬物療法が有用です（表2）。

推奨度およびエビデンスレベルは味村氏の評価にもとづいて記載

提供：味村俊樹氏

下剤には様々な作用機序の薬剤がありますが、刺激性下剤と非刺激性下剤の2つに大きく分かれます。
非刺激性下剤は大腸を刺激せずに、便が出やすい環境を整える効果があります。ガイドラインでは、慢性便秘症に対して浸透圧性下剤をエビデンスレベルAで推奨しています。このうち酸化マグネシウムは、便に混じると浸透圧によって水分を引き寄せ、便が軟らかくなって排便を促します。歴史が長く安価であることが酸化マグネシウムの特徴ですが、半面、高マグネシウム血症を発症する危険性があり、高齢者には慎重投与となっており、投与する際は定期的な血清マグネシウム濃度の測定が必要です。また日本で汎用されている酸化マグネシウム自体のエビデンスレベルは低く、浸透圧性下剤でエビデンスレベルAとして推奨されているのは、海外で使用されているポリエチレングリコールと糖類下剤のラクツロースです。これらは、日本では長らく保険適用がありませんでしたが、2018年9月に、ポリエチレングリコールが小児および成人の慢性便秘症に対して、ラクツロースが成人の慢性便秘症に対して製造販売承認を取得しましたので、近いうちに本邦でも使用可能となり、その効果が期待されています（2018年11月末現在）。
ジオクチルソジウムスルホサクシネートとカサンスラノールの合剤（以下、DSS合剤）も同様に便を軟らかくする働きがあります。DSS合剤は1錠に含まれる腸管刺激性はセンノシドの10分の1程度と極めて弱く、便を軟らかくする効果は浸透圧性下剤と類似の効果を期待できます。
上皮機能変容薬もエビデンスレベルAで推奨されています。このうちルビプロストンは、国内では30年ぶりの新薬として2012年に発売されました。小腸でタイプ2クロライドチャネルを活性化することによって小腸内の水分の分泌を促し、便を軟らかくします。ただし、妊婦には禁忌であり、若年女性では副作用として嘔気が生じることがあるため注意が必要です。
腹痛を主訴とする便秘には、腹痛を軽減する作用があるリナクロチドが有効です。リナクロチドは便秘型過敏性腸症候群の治療薬として2017年に登場し、2018年8月に慢性便秘症の効能・効果が追加されました。消化管粘膜上皮細胞表面のグアニル酸シクラーゼC受容体に作用し、腸管内への水分分泌を促進すると同時に、粘膜下組織の求心性神経の疼痛閾値を上げて腹痛や腹部不快感を改善します。
2018年4月には、胆汁酸トランスポーター阻害剤のエロビキシバットが発売されました。回腸末端部の上皮細胞にある胆汁酸トランスポーターを阻害し、胆汁酸の再吸収を抑制することで大腸に流入する胆汁酸を増加させ、大腸管腔内の水分分泌を促し、消化管運動を促進します。主な副作用は腹痛と下痢です。
上記の非刺激性下剤は毎日服用すべき薬剤です。私は非刺激性下剤を基本に処方し、排便回数が2日に1回～1日に2回となるよう用量や種類を調整します。
具体的なレジメンとしては、酸化マグネシウムとDSS合剤を第1選択とし、ルビプロストンとリナクロチドを第2選択にしています。エロビキシバットは、非刺激性下剤の作用に加えて刺激性の要素もあるので、第3選択の位置づけです。また、ポリエチレングリコールやラクツロースが使用可能となれば、その薬価にもよりますが、両剤とも浸透圧性下剤として第1選択になる可能性があります。
センノシドなどの刺激性下剤は大腸に直接作用するため即効性がありますから、非刺激性下剤の用量や種類が決まるまでは、排便がまったくなかった日の就寝前にだけ刺激性下剤を頓用するように助言します。最終的には刺激性下剤を使わず非刺激性下剤だけでコントロールすることを目標にしており、ガイドラインでも、刺激性下剤は頓用または短期間の投与を推奨しています。患者の中には、「下剤を飲むとクセになる（嗜癖性）」とか「下剤を飲み続けると次第に効かなくなる（耐性）」といった根拠のない迷信を信じて、普段できるだけ下剤を使わないようにして、週に1回だけの刺激性下剤で、大量にたまった便を一気に出すような下剤の使い方をする人がいます。刺激性下剤で大腸の蠕動運動が過度に活発になると、一日に何度も排便があり、最初は硬い便が出て排便困難で苦労し、次第に下痢様の軟便から水様便になって腹痛に悩まされ、時には便失禁をきたすこともあります。このような下剤の使い方は間違っているので注意が必要です。

骨盤底筋協調運動障害にはバイオフィードバック療法とバルーン排出訓練

機能性便排出障害による慢性便秘症に対しては、バイオフィードバック療法が有用です。
適応は骨盤底筋協調運動障害で、いきむ時に外肛門括約筋と恥骨直腸筋の弛緩状態を正常に保つことを目的として行います。
バイオフィードバック療法では、肛門筋電計を肛門に留置し、表面筋電計を腹壁に貼付した状態で、骨盤底筋と腹筋の活動をモニタリングしながら訓練を行います。患者はモニターの波形をみながら骨盤底筋や腹筋の力の入れ具合を視覚的に確かめられるので、筋肉の使い方をより深く理解することが可能です。
バイオフィードバック療法では、排便時の正しい姿勢の指導も重要です。肛門直腸角は鋭角だと便が出にくく、鈍角にする必要があります。前傾姿勢（前かがみ）になると肛門と直腸が形成する角度が、より直線的になり、便が排出されやすくなります。
外来でのバイオフィードバック療法は1回30〜45分程度です。1カ月間隔で施行し、標準的には計5回行います。自宅では、便意を感じたらトイレで、筋電計の波形を思い浮かべながら肛門の収縮・弛緩といきむ動作を約5分間行います。この訓練を繰り返し行うことによって、いきんだ時に、肛門にはあまり力が入らず、腹筋にはうまく力を入れることができるようになり、便の排出が改善していきます。
バイオフィードバック療法は、実際に直腸内にある便を出す訓練ではないため、直腸内にカテーテル付きの風船を入れ、それを排出するバルーン排出訓練も行います（写真）。患者はベッドに横になって、風船が直腸内に入った状態で肛門を締めたり緩めたりして、骨盤底筋の動きの感覚を覚えます。それに慣れたら次に訓練用の便座に腰を下ろして、肛門を緩めた状態を維持しながら、いきんで風船を出す訓練をします。
バイオフィードバック療法とバルーン排出訓練を繰り返すことで、自力で風船を出せるようになります。バイオフィードバック療法による便秘の症状改善率は約70％で、ランダム化比較試験のメタ解析によってもその有用性は証明されています。

写真　バルーン排出訓練

50mLの空気や水の入った風船で、排便関連筋群が弛緩できるように訓練する

訓練用便座

提供：味村俊樹氏

薬剤師に期待する役割
下剤の正しい情報を患者に伝えてほしい

先述したように日本の便秘症診療は海外と比べて大きく後れを取ってきましたが、ガイドラインが発行され、ようやく黎明期を迎えたと言えます。しかし、バイオフィードバック療法などの非薬物療法が必要でありながら、その恩恵を受けられない患者は依然として多いのが実情です。身近な疾患である慢性便秘症に対する初期および専門的診療の体制整備が望まれます。
日常診療で便秘症の患者と接していると、特に薬物療法（下剤）に関して誤解をしている人が少なからずいます。そういう人に正しい情報を伝える役割を薬剤師に期待しています。下剤を服用することに不安を感じている人に「下剤で耐性が生じることはまずありません」「下剤は正しく使っている限りクセになったり依存したりする心配はありません」などと説明したり、酸化マグネシウムを処方されている高齢者に「高マグネシウム血症にならないように定期的に受診して血清マグネシウム濃度を調べてもらってください」と勧めたりするなど、積極的に介入することによって患者との信頼関係を築くことができるでしょう。
OTC 薬に関しては、消費者は即効性のある刺激性下剤を求める傾向が強く、薬局としても売りやすいという側面があるかもしれません。そんな局面でも「処方薬と同様に非刺激性下剤を基本として、必要な時にだけ刺激性下剤を頓用してください」「非刺激性下剤は、すぐには効かないので1 週間は飲み続けてください。そうすれば、自律神経による大腸自身の蠕動運動に伴った自然な排便が得られるようになります。また、効きが悪ければ量を増やし、下痢気味になれば量を減らして自己調節をしてください」とアドバイスすることを、同じ医療従事者として薬剤師に期待しています。