特集

フレイルに備える

2017年9月号
フレイルに備えるの画像

超高齢社会に突入した日本では、高齢者の健康寿命を長く保ち、要介護状態になるまでの時間を先送りすることが重要になっています。これまでは「歳のせい」として見過ごされてきた心身の衰えを、「健康」と「障害」の狭間にある「フレイル」という概念で位置付けることで、早めに警鐘を鳴らし、有効な介護予防につなげる試みがなされています。フレイル高齢者に対しては、多剤併用(ポリファーマシー)の改善などで、薬剤師が関われることも多くあります。今特集では、フレイルに関する最新の知見について、国立研究開発法人 国立長寿医療研究センターフレイル予防医学研究室 老年内科 医学博士の佐竹昭介先生に解説していただきます。

日本老年医学会がフレイルを提唱

2014年5月、日本老年医学会は、従来「老衰」や「虚弱」と呼ばれていた、加齢に伴う衰えを、「フレイル」という用語に統一するという声明を発表しました。この用語は、「か弱さ」を示す英語の「frailty」に由来し、欧米で老年医学的意味が付与され概念化されたものです。
フレイルは、どのような背景で、登場してきたのでしょうか。
心身の状態を「健康」と「障害」という概念で捉えた場合、障害を起こしやすい高齢者の一部が、「虚弱」や「老衰」と表現されていました。しかし、これらは「歳のせい」だから仕方がないというニュアンスを含み、不可逆的でマイナスのイメージがあるため、それを払拭し、積極的に介護予防に努めてもらうよう意識改革を促すために、用語が改訂されました。

超高齢社会におけるフレイルの重要性

我が国における65歳以上の高齢者は、2014年10月時点で3300万人(人口の26.0%)に達し、国民の約8人に1人(12.5%)が75歳以上の後期高齢者です。平均寿命も、男性80.21歳、女性86.61歳と世界トップレベルですから、後期高齢者になってからの人生までも視野に入れた健康管理が必要になります。
年齢別の介護要因(2010年「国民生活基礎調査」)を見ると、前期高齢者では脳卒中が約半数を占めますが、後期高齢者における要介護の主な原因は、加齢に伴って、衰弱、すなわちフレイルに置き換わっていきます(図1)。
健康寿命を延伸して健康長寿社会の実現を目指すために、フレイルという概念が重要な役割を持っており、その予防や対策に注目が集まっています。

図1 年齢別の介護要因

図1 年齢別の介護要因の画像

平成22年国民生活基礎調査: 厚生労働省

健康寿命を延伸して健康長寿社会の実現を目指すために、フレイルという概念が重要な役割を持っており、その予防や対策に注目が集まっています。

高齢者は臓器別医療でなく包括的・全人的医療

65歳以上の高齢者は、複数の疾患を併せ持つことが多いのに加えて、加齢に伴って身体機能が低下してくるため、若年者とは異なる病態をしばしば呈してきます。このため、高齢者の健康管理は、臓器別の疾患概念や治療指針だけではうまくいかないことがしばしばあります。高齢者医療は、包括的・全人的医療であり、臓器別医療とは異なるパラダイムに属していると言えます。
若年者の中で「障害」に至る危険が高いのは、「何らかの疾患を有する人(有病者)」です。しかし、高齢者の場合は、必ずしも有病者ばかりでなく、疾患という概念では捉えきれない、身体機能低下や精神的疲労を有する人々も存在しています。このような障害を起こしやすいハイリスク高齢者を「フレイル」と呼び、「健康」と「障害」の中間に位置付ける視点が重要になっています。

日本では身体障害はフレイルに含めない

フレイルの概念には、身体障害を含めるという考え方と、身体障害とは区別して前障害状態と捉える考え方があって、今でもなお議論があります。
例えば、「Clinical Frailty Scale」は、カナダの加齢と健康調査(Canadian Study of Health and Aging)において用いられた評価方法で、そこには身体障害や終末期までも含まれます。
しかし、日本などで用いられているフレイルには、身体障害は含まず、前障害状態までという位置付けにしています。
坂道にたとえれば、フレイルは、「健康」と「身体機能障害」の中間段階にある状態です(図2)。命が尽きるまでを生物学的寿命とすると、フレイルは、自立して自分のことができる健康寿命の期間に相当しますが、もうすぐ障害を来す危険の高い人たちと考えることができます。機能低下が進み自分のことが徐々にできなくなって、境目を越えて「身体機能障害」に至ってしまえば、坂道を後戻りするのはさらに困難になってきます。

図2 フレイルの位置付け

図2 フレイルの位置付けの画像

葛谷雅文: 日本老年医学会雑誌 2009; 46(4): 279-285より改変

こうして、将来的な介護予防という視点を反映させながらも、フレイルは、寝たきりになる手前で踏みとどまっていて改善がまだ期待できる段階であり、よりポテンシャルが高い状況だと捉えてもらうことが大切なのです。
もう歳だから仕方ないと諦めるのではなく、運動や栄養などの介入、ちょっと生活習慣を変えたり、あるいは多剤併用(ポリファーマシー)の状況を改善したりすることで、まだまだ自立した期間を延ばせるというのが、フレイルの概念で最も重要なことです。最終的には本人の選択ですが、「フレイル」の警鐘を鳴らすことにより、生活態度がいい加減になっている人たちが、寝たきりや認知症になるのは嫌だと考えて、生活を改めるきっかけにすることにもなります。

恒常性維持機構がバランスを保てなくなる

脆弱な高齢者を表現するフレイルは、臨床的によく見られる状態であるにもかかわらず、長らく学術的に定義することは困難でした。
2004年と2006年に「フレイルと加齢に関する国際会議」が開催され、「フレイルとは相互に関連する複数の生理系を調節する恒常性維持機構の衰えのため、些細なストレスにより障害を受けやすい脆弱な状態である」と表現されました。
生体には複数の生理系が存在し、それぞれの生理系は常にバランスが保たれています。個々の臓器だけでなく、例えば消化器系や呼吸器系など様々な生理系が、生体の中で調和しながら生命活動を営んでおり、それを制御しているのが、恒常性維持機構(Homeostatic mechanism)という仕組みです。
健康な状態では、この恒常性維持機構が個々の生理系をうまく調和させバランスを保っていますが、そのバランスに障害が生じると、疾患が発症してきます。
若年者の場合、ストレスや疾患によって1つの生理システムに一定の破綻がもたらされても、一般にその他の多数の系は崩れることなく恒常性を維持し続けることができます。
これに対してフレイル高齢者は、若年者の場合とは異なり、恒常性維持機構の衰えのため1つの系の障害に留まらず、複数の系に損傷が起こってきて、臨床症状や障害として表在化するのです。
例えば、熱が出て食事が摂れなくなり、2~3日寝込んだとしましょう。若い人であれば、何ごともなかったように回復して、再び恒常性維持機構が保てるようになります。一方、フレイル高齢者は、足腰が立たなくなる、排尿管理ができなくなる、さらに認知機能の低下まで起こしてくるなど、坂道を転げ落ちるように身体症状が悪化していくことがあります。
フレイル高齢者では、複数の系にまたがる恒常性維持機構が脆弱化しているため、ストレスによる障害を受けやすく、復元力(レジリエンス)が低下して回復しづらい状況になっているのです。

暦年齢と生物学的年齢の違い

加齢と共に誰もが衰えていきますが、暦年齢という視点で見た場合、健康状態は様々です。例えば、90歳になってもスキーを楽しめる方もいれば、そこまで生きることができない人もいます。また、寝たきりになってしまったり、足腰がおぼつかない人もいます。暦年齢は、大局的に生命予後に影響しますが、高齢者における健康寿命の予後予測にはあまり大きく影響しません。
だからこそ、その人の健康寿命に関連する指標が重要で、それがフレイルなのです。例えば、多くの疾患が併存していると身体的障害にもつながり、フレイル状態に陥ります。しかし、疾患を抱えていても、きちんと健康管理をしている人の場合はフレイル状態に陥る危険が少なくなります。
高齢者は、65歳になったから、急に衰えるというわけではありません。加齢と共に生じる老化の進み具合、いわゆる生物学的年齢は、遺伝要因だけでなく、長年の生活習慣や環境要因による影響をより大きく受けるとされ、これがフレイル状態に反映されてくると考えられています。

フレイルの診断 障害蓄積モデルと表現型モデル

フレイルには、大きく2つの捉え方があります。
まず、1つは、「加齢に伴ってもたらされる有害事象の誘因となる疾患、生活動作障害、身体活動障害の集積」と捉える「障害蓄積モデル(accumulated deficit model)」です。もう1つの「表現型モデル(phenotype model)」は、「身体の衰えにより表出してくる一連の兆候」を捉えるものです。
「障害蓄積モデル」は、カナダのRockwoodらが提唱したもので、フレイルとは、様々な身体能力、疾患、生活機能などの困難性や障害の積み重ねにより生じるものという考え方です。そこでは、日常生活動作、健康度、併存症、身体能力など30以上の項目を評価して算出する「Frailty Index」によって評価されます。
一方、「表現型モデル」は、米国のFriedらが提唱したもので、身体的機能評価が主体となるため、身体的フレイルの評価法と位置付けられています。①体重減少、②倦怠感・疲労感、③活動性の低下、④筋力の低下、⑤動作の緩慢さ(歩行速度の低下)の5つのうち3つ以上を有する場合はフレイル、1つまたは2つに該当する場合はプレフレイルと評価するのが妥当であるとしています。表1に示した基準は、表現型モデルに基づいて、日本で用いやすく修正したフレイル評価です。

表1 フレイルの評価基準
評価項目 評価基準
1. 体重減少 「6カ月間で2~3kg以上の(意図しない)体重
減少がありましたか?」に「はい」と回答
した場合
2. 倦怠感 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする」に「はい」と回答した場合
3. 活動量 「軽い運動・体操(農作業も含む)を1週間に何日くらいしていますか?」及び「定期的な運動・スポーツ(農作業を含む)を1週間に何日くらいしていますか?」の2つの問いのいずれにも「運動・体操はしていない」と回答した場合
4. 握力 利き手の測定で男性26kg未満、女性18kg未満の場合
5. 通常歩行速度 (測定区間の前後に1mの助走路を設け、測定区間5mの時間を計測する)1m/秒未満の場合

長寿医療研究開発費 平成26年度 総括報告書
フレイルの進行に関わる要因に関する研究(25-11) 国立長寿医療研究センター

フレイル評価の有用性は、Friedらが、米国の地域在住高齢者約5000人を対象として、7年間追跡調査したCardiovascular Health Study(CHS)において示されました(表2)。フレイルに該当した人は、健常者に比べて、転倒の発生は1.3倍、移動能力の悪化は1.5倍、ADL障害の悪化は2.0倍、死亡も2.2倍になっていました。フレイル群の人たちは、あたかもがんなどを患っているのと同じように、生存率が悪化していきます。そうした傾向は、年齢や基礎疾患や生活状態などを調整しても変わらず、フレイル評価の妥当性と有用性が示されています。

表2 フレイルの有無による3年間の健康障害
健康障害の事象 相対危険度
転倒の発生 1.3倍
移動能力の悪化 1.5倍
ADL障害の悪化 2.0倍
初回入院 1.3倍
死亡 2.2倍

Fried LP, et al: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci. 56(3): M146-156, 2001

学術論文では「表現型モデル」に準じた基準を用いたものが7割弱と大勢を占めますが、フレイルは身体的な問題のみならず、精神的、社会的な側面も持ち合わせているため、これらの評価を含む総合的機能評価を重視する考え方もあります。

介護予防のための基本チェックリスト(KCL)

実は日本にも、独自のフレイルスクリーニング法があります。2006年の介護保険制度の改定の際に、近い将来介護が必要になる高齢者を抽出して介護予防プログラムに組み入れるためのスクリーニング法として、厚生労働省の研究班により「基本チェックリスト(KCL)」という自記式質問表が開発されました(表3)。

表3 基本チェックリスト(KCL)
No. 質問項目 回答
(いずれかに○を
お付けください)
1 バスや電車で1人で外出していますか 0. はい 1. いいえ
2 日用品の買い物をしていますか 0. はい 1. いいえ

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