特集

大腸がんは「患者力」を必要としている

2020年6月号
大腸がんは「患者力」を必要としているの画像1

1970年以降、国内の大腸がんによる死亡者数は増加の一途を辿っています。手術が不可能な大腸がんには、薬物療法を実施して生存期間の延長をはかります。薬物療法の最新情報から、実施時の患者さんとの向き合い方、「患者力」の向上を目指した取り組みなどについて、国立がん研究センター中央病院 将来構想担当副院長/消化管内科長/患者サポートセンター長 朴 成和氏にお話を伺いました。

食生活の欧米化に伴い増加する大腸がん

大腸は、およそ1.5~2mの消化器官であり、盲腸、虫垂、結腸(上行結腸、横行結腸、下行結腸)、S状結腸、直腸、肛門管まで続いています。大腸がんの発生部位は、直腸が35%、S状結腸が34%、上行結腸が11%、横行結腸が9%、盲腸が6%、下行結腸が5%で、肛門に近い位置にある直腸とS状結腸のがんがおよそ7割を占めています(図1)。

図1 大腸の部位とがん発生頻度

大腸がんは「患者力」を必要としているの画像2

かかりつけ医のためのがん検診ハンドブックより編集部作成

本邦でも、食生活の欧米化などに伴って大腸がんは増加しており、部位別がんの罹患率は、全体(男女合計)では第1位、男性では胃がん、前立腺がんに次いで第3位、女性では乳がんに次いで第2位です(全国がん登録による全国がん罹患データ、2016年)。死亡率は、全体では肺がんに次いで第2位、男性では肺がん、胃がんに次いで第3位、女性では第1位となっています(人口動態統計による全国がん死亡データ、2018年)。当センターの研究班による分析結果によると、2017年2月の集計時点で、大腸がんの5年生存率はStageIが98.9%、StageⅡが91.6%、StageⅢが84.3%、StageⅣが19.6%と報告されています。

術後の再発予防や治癒が困難な場合の薬物療法

大腸がんに対しては、切除が可能であれば原発巣と転移巣の手術を行うのが基本です。StageⅢや高リスクのStageⅡの大腸がんには、再発予防を目的として「術後補助化学療法」を行うこともありますが、その場合、術後補助化学療法を行うことによる治癒率の向上だけでなく、手術のみで治癒する(術後補助化学療法が不必要)可能性や薬物療法による副作用について患者さんと十分に検討します。
一方、StageⅣや再発のうち治癒切除が不能な大腸がんでは、がんの進行を抑えることを主目的とし、それによってがんによって生じる症状の発症を遅らせたりコントロールして生活の質を維持するために薬物療法を行います。つまり、ここでの薬物療法は、治癒ではなく延命が目的です。
治療は、「大腸癌治療ガイドライン医師用」(最新版は2019年版)に記載されている標準治療の中から選択します。治療ガイドラインは臨床試験などの世界中の努力の結晶ですので、標準治療は今のチャンピオンということができます。実臨床では、そのチャンピオンデータを再現することを意識すべきであり、ガイドラインに記載された標準的な治療やケアを下回ってはなりません。
大腸がんの薬物療法は、いずれの治療法でも多くの方に副作用が発現しますが、治療を中止すればほとんどの副作用は治まります。一方、薬物療法を実施する切除不能の大腸がんの進行は、取り返しがつかないことが少なくありません。合併症などの明確な理由がない限りは、強い治療から始めることが一般的です。まずは、強度と効果が高い治療から開始し、副作用コントロールのための最大限の努力や工夫をします。それでも重篤な副作用が防げない、または患者さんが納得できない場合には、薬剤を減らします。逆に、弱い治療から始めても、何らかの副作用が出るために、強い治療に移行することは難しいことが多いです。

StageⅡ、Ⅲの術後補助化学療法 フッ化ピリミジン単独かオキサリプラチンを併用

手術により治癒切除が行われたStageⅢの大腸がんでは、術後補助化学療法が適応となります。術後補助化学療法では、フッ化ピリミジン系薬剤の単独療法、またはフッ化ピリミジン系薬剤にオキサリプラチンを併用するレジメンがあります(表1)。治療期間は6カ月ですが、オキサリプラチン併用の場合には3カ月でもいいとの報告があります。

表1 大腸がんに対する術後補助化学療法
フッ化ピリミジン単独療法
静注投与
  • 5-FU+ℓ-LV
経口投与
  • カペシタビン
  • UFT+LV
  • S-1
オキサリプラチン併用療法
静注投与
  • FOLFOX:
    5-FU+ℓ-LV+オキサリプラチン
経口投与+静注投与
  • CAPOX:
    カペシタビン+オキサリプラチン

5-FU:フルオロウラシル、
ℓ-LV:レボホリナートカルシウム
UFT+LV:テガフール・ウラシル配合+ホリナートカルシウム、
S-1:テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合

大腸癌治療ガイドライン医師用2019年版より編集部作成

StageⅢだけでなく、再発リスクが高いStageⅡの大腸がんに対してオキサリプラチン併用レジメンが用いられることも多いです。また、再発リスクが低いStageⅡに対しては、フッ化ピリミジン系薬剤単独、またはそれも不要ではないかという見解もあり、医師によって判断が分かれます。
術後補助化学療法は、再発リスクを抑制して治癒率を高めることを目的としていますが、StageⅢでも手術のみで治癒する患者さんの方が多く、それらの患者さんにとっては、薬物療法は不要であり、ただの毒でしかないとも言えます。ただし、どの患者さんが手術だけで治るかを見極めることができないため、全員に術後補助化学療法についてご説明せざるを得ません。このように、治癒率向上のメリットと副作用のデメリットをよく考える必要があります。
術後補助化学療法のエビデンスの基盤となった臨床試験のプロトコルには、減量、休薬、再開の基準が記載されており、治療にあたってはそれを遵守すべきですが、必要以上に安易に減量や休薬を行うと治療効果が低下することもあります。私自身は、術後補助化学療法の実施を決定した後は、治癒率を少しでも高めるために、減量や休薬はなるべく避けたいと考えています。そのためにも、治療の継続においては、支持療法の実施も含めた副作用のマネジメントが大切です。
例えば、2週間に1回の治療を選択された患者さんから、「治療を3週間に1回にしたいが大丈夫か」などと尋ねられることもありますが、医師側の判断基準からみて現状の治療の継続が可能と思われる場合には、3週間に延期する必要性はないとお伝えしますし、やむを得ず治療スケジュールを変更する場合にも、治療効果が低下する可能性については必ずご理解いただくようにしています。

StageⅣ 一次と二次のベースは 5-FUにオキサリプラチンかイリノテカン

切除不能進行再発大腸がんでは、一次治療、二次治療の基本は、フルオロウラシル(5-FU)をベースとした治療です。5-FUの投与方法は、静注投与と経口投与の2種類があります。5-FUの静注投与を選択した場合には、約48時間の持続静注を要する煩雑さがあります。一方、経口フッ化ピリミジン系薬剤としてカペシタビンやS-1を選択した場合は、それぞれ副作用として手足症候群や口内炎・下痢の生じるリスクが高くなります。こうした投与方法や薬剤ごとのメリットとデメリットを説明した上で、患者さんに選択していただきます。
5-FUの投与方法を決定した後、オキサリプラチンを併用するか、イリノテカンを併用するかを検討します(表2)。オキサリプラチ…

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