はじめる在宅 現場で役立つ基礎知識

はじめる在宅現場で役立つ基礎知識3 褥瘡

2018年4月号
はじめる在宅現場で役立つ基礎知識3  褥瘡の画像

褥瘡とは

褥瘡は、局所の圧迫やずれによる血流障害によって、皮膚や皮下組織が障害されることで発症します。また、全身状態や栄養状態、皮膚の清潔さも褥瘡の発症・治癒に影響を及ぼします。
高齢者は、皮膚の加齢変化(水分量・たんぱく質量・皮膚脂質量の低下、コラーゲン線維の減少、皮下組織の萎縮など)によって皮膚の弾力性が低下し、圧迫やずれに弱い皮膚組織になっています。そのため、褥瘡患者の半数以上は高齢者といわれます。褥瘡は、基礎疾患や廃用症候群などによる寝たきり状態の患者さんに多くみられますが、歩行可能な方でも拘縮や神経麻痺、抗精神病薬やパーキンソン病治療薬などの薬剤による無動、仰臥位(仰向けの姿勢)からベッドの上半身部分を挙上する頭側挙上や車椅子移乗などの際の皮膚のずれによっても発症することがあります。好発部位は姿勢などによって異なりますが、臥床では仙骨部や踵骨部、座った状態では尾骨部や坐骨部に生じます。

適切な外用薬を選択するために

褥瘡の外用治療には、外用薬による薬物療法と、創傷被覆材によるドレッシング法とがあります。今回は、褥瘡を外用薬で治すための方法論として注目されている古田メソッドに基づいてご紹介します。褥瘡はさまざまな要因が関与する個別性の高い“疾患”という考えのもと、個々の患者さんの褥瘡の病態を正しく評価して、その病態に適した治療を行うことが大切で、外用薬の選択が極めて重要です。

創をみるポイント

褥瘡治療の最初の一歩は、創を的確にみることです。
高齢者の場合、皮膚のたるみにより創面が移動・変形しやすいという特徴があります。そのため、外用薬が創内から押し出されないよう薬剤を留めること(薬剤滞留)も重要となり、薬剤滞留を妨げる外力の評価も大切です。日本褥瘡学会が提唱する褥瘡の病態評価ツールとしてDESIGNやDESIGN-Rがありますが、DESIGNは重症度、DESIGN-Rは経過を評価するものであり、これらだけでは外力を適切に評価できません。そこで、創の観察では外力の影響も含めて評価するために、発症部位、残存組織、創全体の形態などをしっかりアセスメントすることが重要です(表)。

表 在宅患者でよくみられる病態別の栄養指導のポイント
1 発症部位 骨突出部と創の位置の確認
2 残存組織 残存した真皮と壊死組織の確認
3 創全体の形態 創における皮膚下床の骨形態と外力の影響の確認
4 皮膚の移動 創周囲皮膚のたるみに伴う移動による創への影響の確認
5 創縁の性状 創口部の巻き込みおよび浸軟※1、創縁の外力による影響の確認
6 創面の性状 創表面の色調、浮腫、摩擦、硬化、偽膜※2、肉芽内出血、摩擦性肉芽の確認
7 肉芽の形態 浮腫性肉芽による舌状、いぼ状、茸状、粗大顆粒状の形態変化の確認
8 創の変形 外力による創の変形に伴う薬剤の滞留障害の確認(創保護と創固定)
  1. 組織(特に角質)が水分を大量に吸収し、白色に膨潤した状態
  2. フィブリン膜で、形成されると肉芽形成が停滞する

古田勝経著「これで治る!褥瘡「外用薬」の使い方」, p.16, 照林社, 2017

基剤の特性を理解する

褥瘡の薬物療法に用いられる薬剤の多くは、軟膏やクリームです。外用薬に限らず、薬剤の多くは主剤と基剤から成り立っており、軟膏では95%以上を基剤が占めています。
外用薬が効果を発揮するためには、薬剤が創面に直に接して主剤が溶解することで薬効成分が放出されなければならず、薬剤が溶け出すための適正な湿潤環境が治療効果に大きく影響します。創面を覆うガーゼの裏の外用薬の溶け具合を確認すれば、適正な湿潤環境かを評価できます(図1)。

図1 適正な湿潤環境下での薬剤の溶解

図1 適正な湿潤環境下での薬剤の溶解の画像
古田勝経氏 提供

また、湿潤状態は創面の酸素濃度や湿度、pHなどの治癒条件にも影響します。例えば、湿潤状態が適正であれば良性の肉芽が形成されますが、乾燥気味であれば肉芽組織は線維化し、肉芽形成は停止してしまいます。逆に水分量が過剰なら浮腫が起こり、感染も起きやすくなります。
軟膏の基剤は、①吸水性の水溶性基剤、②補水性のO/W型乳剤性基剤、③創面保護・保湿性の油脂性基剤とW/O型乳剤性基剤の3種類に分類されます。これら基剤の吸水性、補水性、創面保護・保湿性という特性は主剤の溶出に大きく影響します。また、基剤の特性を生かして、創面の湿潤状態をコントロールすることで治療効果の向上も期待できます。具体的には、創面が過剰な湿潤状態であれば、滲出液を吸収する水溶性基剤で湿潤状態を適正化します。一方、滲出液が少なく創面が乾燥気味の場合は、水分を多く含有するO/W型乳剤性基剤で創に水分を補います。
単剤では湿潤状態の調整に効果が不十分な場合は、基剤の性質が異なる複数の薬剤をブレンドして適正化を図ることもあります(図2)。なお、後発医薬品の中には先発医薬品と異なる基剤が用いられているものもあり、注意が必要です。

図2 創面水分量に応じて使用される軟膏

図2 創面水分量に応じて使用される軟膏の画像
古田勝経著「これで治る!褥瘡「外用薬」の使い方」, p.38, 照林社, 2017

適度な湿潤状態とは、創面水分量が70%(高齢者では60%)の状態です。創面水分量はモイスチャーチェッカーという器具で測定しますが、創面の湿潤状態は創を観察することで評価できます。すなわち、創縁に巻き込みや創面に線維化がみられる場合は湿潤不足と考えられ、創縁に浸軟がみられる場合や創面に浮腫による不良性肉芽を認める場合は湿潤過剰と考えられます。

褥瘡の病態に応じた外用薬の使い方

褥瘡は、大きく「浅い褥瘡」と「深い褥瘡」に分けられます。

浅い褥瘡

浅い褥瘡では、発赤や腫脹、出血、水疱、びらんといった症状がみられます。浅い褥瘡が形成される前段階では、「反応性充血」がみられ、輪郭不鮮明な発赤を認めます。反応性充血による発赤は患部を指で押すと、白く退色し、再び赤く戻りますが、浅い潰瘍の発赤は輪郭が鮮明で、患部を押しても白く退色しないため、このことで両者を鑑別できます。反応性充血に対しては、非ステロイド外用薬やヒルドイド®ソフト軟膏を用いて、これ以上進行しないようにします。
浅い褥瘡のうち、発赤や腫脹がみられる場合は、白色ワセリンを塗り、フィルムドレッシング材(以下、フィルム材)で被覆して患部を保護します(フィルム材だけでも可)。水疱、びらんが生じた場合では、水疱が緊満状態であれば痛みを伴うことが多いため、水疱内の水を抜き、ガーゼで保護します。緊満状態でなければ、ガーゼで保護するか、マクロゴール軟膏を塗布してフィルム材で被覆します。びらん形成まで進んだ場合は、オルセノン®軟膏+リフラップ®軟膏(1:1)などで湿潤状態を作ります。なお、滲出液が多めで、十分に肉芽形成がみられず、上皮化が難しい場合は、ユーパスタコーワ軟膏などを選択します。また、壊死組織がある場合は、湿潤環境を作りながら、ゲーベン®クリームなどで化学的デブリードマン(壊死組織の除去)を行います。膿性分泌物が多い場合はユーパスタコーワ軟膏などを使用します。

深い褥瘡

深い褥瘡は、創の色調から黒色期、黄色期、赤色期、白色期に分類され、これらの段階を経て治癒していきます(図3)。

図3 褥瘡の色調分類と治癒過程

褥瘡の色調分類と治癒過程の画像
古田勝経著「これで治る!褥瘡「外用薬」の使い方」, p.13, 照林社, 2017

1)黒色期

硬い壊死組織がみられ、壊死組織は細胞増殖を阻害したり、感染の原因になる可能性もあるため、できるだけ速やかに除去することが望まれます。また、壊死組織を速やかに除去することで、その後の肉芽形成や上皮化が円滑に進行します。創表面を鑷子で押して、ブヨブヨしている場合は、深部の感染を疑い、直ちに壊死組織を切開して排膿、洗浄します。硬い壊死組織に対しては、外科的デブリードマンを施行し、ヨード製剤などで清浄化を図ります。軟らかい壊死組織に対しては

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