がん患者における在宅緩和ケアとは
がんの末期はADLが低下し、疼痛も激しく変化することがあり、緩和ケアが必要な時期でもあります。患者さんが残された人生を、入院前と同じ環境で、自分らしく過ごせるよう患者さんと家族を支えることが在宅緩和ケアの目的です。痛みがなく夜間眠れることを最初の目標に、次に、安静時に痛みがないこと、動いても痛みがないことを目標として、最終的には平常の日常生活が送れる状態へと近づけます。この目標達成のために、非オピオイド、オピオイド（医療用麻薬）の使用に加えて、鎮痛補助薬や副作用対策、心理社会的支援などを包括したケアを行います。
緩和ケアに用いられる主な薬剤と取り扱う際の注意点
がんの緩和ケアでは、患者さんの身体状態と療養環境に基づいて鎮痛薬を選択します。わが国で多く用いられている鎮痛薬を表1に示します。鎮痛薬は、①経口投与を基本として、②時刻を定めて定期的に、③除痛ラダーに沿って効力の順に、④患者さんごとの個別的な量で、⑤細かな配慮を行って、というWHOが推奨する5原則に基づいて使用します。
| 薬効群 | 主な薬剤 |
|---|---|
| 非オピオイド鎮痛薬 | アスピリン、ジクロフェナク、ロキソプロフェン、ナプロキセン、メロキシカム、エトドラクなどのNSAIDs、アセトアミノフェン |
| 弱オピオイド鎮痛薬 | コデイン、トラマドール、少量のオキシコドンなど |
| 強オピオイド鎮痛薬 | モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォン |
編集部作成
緩和ケアには、持続的な痛みを取り除くために徐放性の鎮痛薬を定期投与し、急に起こる突出痛には速放性の鎮痛薬（レスキュー・ドース）を使用します。鎮痛薬は種類が多く、各製剤で剤形も規格もさまざまです。すべての剤形・規格を在庫として揃えることは現実的ではないため、まずは処方元の医療機関が繁用する製剤、剤形、規格を中心に揃えておくとよいでしょう。
薬局で医療用麻薬を取り扱う際の注意点
薬局で医療用麻薬を取り扱うには、麻薬小売業者免許が必要です。また、麻薬小売業者間で医療用麻薬を譲渡・譲受することは基本的に認められませんが、事前に都道府県知事に麻薬小売業者間譲渡許可をグループとして申請して許可を得ていれば、グループ内の麻薬小売業者から医療用麻薬を譲受することができます。ただし、グループ内の麻薬小売業者の麻薬業務所は同一都道府県内であることが必要です。
薬局における麻薬管理の詳細は、「薬局における麻薬管理マニュアル」（厚生労働省医薬・生活衛生局監視指導・麻薬対策課）や各都道府県ホームページを確認しましょう。
患者さんの状態に応じた薬剤の選択とPCA
がん終末期で消化器症状や嚥下機能の低下、傾眠傾向によって鎮痛薬の経口投与を継続できなくなった場合は、経口薬から貼付薬や坐薬、注射薬に変更します。また、がん患者さんは急激に疼痛が増強したり、突出痛が出現することもあります。このような際には、患者自己調節鎮痛法（Patient Controlled Analgesia：PCA）による静脈もしくは皮下からの持続注入が選択されることがあります。PCAでは、通常、PCAポンプを用いてオピオイドを一定の流量で注入し、痛みが増強したら患者さん自身がPCAボタンを押してオピオイドを追加注入して痛みをコントロールできます。
PCAポンプには、小型電動ポンプと携帯型ディスポーザブル注入ポンプ（写真）があります。それぞれの特徴を表2に示しています。小型電動ポンプは、積算注入量やレスキュー・ドースの使用量、残量をモニターでき、オピオイドを初めて使用する場合や他のオピオイドからの切り替え時に、至適用量の把握や設定に有用です（用量の設定を変更できるのは医師や指示を受けた看護師）。しかし、電動ポンプは1台数十万円と非常に高価であり、在宅では携帯型ディスポーザブル注入ポンプが使用されることも多いです。携帯型ディスポーザブル注入ポンプは、物理的な力により薬液が押し出され、用量と流速、レスキュー・ドース量があらかじめ設定されています。携帯型ディスポーザブル注入ポンプは特定保険医療材料として薬局で取り扱うことができ、オピオイド注射薬と同一の保険処方せんで交付すれば保険償還が可能です（表3）。
| 小型電動ポンプ | 携帯型ディスポーザブル 注入ポンプ |
|
|---|---|---|
| 注入速度 | 一定の流速が得られる | 環境因子（温度）により変化しやすい |
| 操作 | 設定操作の習熟が必要 | 設定操作は不要 |
| 注入速度の変更 | 可能（患者は変更不可） | 不可 |
| コスト | 供給施設の購入（またはレンタル）・維持 コストがかかる |
薬局での保険償還可能 |
| 電源 | 必要 | 不要 |
串田一樹, 鈴木順子監修, 高橋眞生編著「2016－2017年版 薬剤師の訪問業務 基礎・実践・応用
薬ゼミ情報教育センターを参考に作成
| 区分 | 定義 | 価格 |
|---|---|---|
| 化学療法用 |
|
3,500円 |
| 標準型 |
|
3,420円 |
| PCA型 |
|
4,450円 |
注）疼痛管理または化学療法を目的として使用するときのみ算定可
薬事日報社「薬剤師のためのすぐに始められる！ 在宅訪問ガイドブック」を参考に作成
なお、携帯型ディスポーザブル注入ポンプは、温度の変化により流量が変化しやすく、温度が上昇すると流量が増加し、温度が低下すると流量が減少することがあります。そのため、使用に際しては暖房器具や湯たんぽ・カイロなどの熱源から遠ざけるなど使用環境に注意することが大切です。
ただ、注射による疼痛コントロールを図る場合には、無菌調剤を必要とするため、在庫や調剤時間の捻出の問題から自局での対応は難しいと感じるかもしれません。その際には無菌調剤をすでに実施していたり、環境が整っている薬局との連携を図ることも必要と思われます。
在宅がん緩和ケアにおける薬剤師の役割
近年、がん患者さんに対して早期から緩和ケアが行われるようになり、入院中にオピオイドの経口薬や経皮吸収剤などが導入されているケースも少なくありません。
