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はじめる在宅　在宅訪問の準備

2018年1月号

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依頼の4つのパターンから在宅に訪問するまで

厚生労働省によると、2017年1月時点で在宅患者訪問薬剤管理指導料（医療保険）の算定薬局は19,437軒、居宅療養管理指導費等（介護保険）の算定薬局数は5,863軒に達し、在宅薬剤管理を行う薬局、薬剤師ともに増加しています。薬剤師の在宅訪問は、国が進める地域包括ケアシステムにおいても、在宅患者を支える重要な役割として期待されています。
「はじめる在宅～現場で役立つ基礎知識」では、これから在宅訪問を始めようと考えている人、まだ在宅訪問を始めたばかりの人に向けて、業務に必要な基本的知識を解説していきます。まずは訪問までの流れや必要書類、届出を確認しましょう。
在宅訪問を始める前に、医療保険と介護保険の届出が必要になります（表1）。このほかに緩和医療を行う場合は、麻薬小売業者免許、麻薬小売業者譲渡許可を申請します。麻薬や化学療法などの無菌調整を行う場合は、無菌製剤処理加算の施設基準に係る届出を地方厚生局に提出しましょう。

表1　必要な届出一覧
医療保険に関する届出	提出先
在宅患者訪問薬剤管理指導に係る届出	地方厚生（支）局
生活保護法等指定介護機関指定申請書^※1及び中国残留邦人等支援法指定介護機関指定申請書^※2	都道府県等の介護保険担当部署

介護保険に関する届出	提出先
介護給付費の請求及び受領に関する届出	各都道府県の国民健康保険団体連合会
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項^※3	各都道府県の介護保険担当部署
生活保護法指定介護機関指定申請書^※1 及び中国残留邦人等支援法指定介護機関指定申請書^※2	都道府県等の介護保険担当部署

※1　平成12年3月31日以前に新規開設した薬局は届出が不要。
※2　平成20年3月31日以前に新規開設した薬局は届出が不要。
※1、2共に、平成26年7月1日以降に新規開設した薬局は届出が不要。
※3　都道府県によっては必要となる場合がある。

薬事日報社「薬剤師のためのすぐに始められる！在宅訪問ガイドブック」を参考に作成

依頼から訪問を開始するまでの参考例を図に示しました。訪問のきっかけは、医師・歯科医師からの依頼、ケアマネージャー（介護支援専門員）や訪問看護師など多職種からの相談、病院から連絡がくるケースなどがあります。この3パターン以外に薬剤師が薬局を訪れた患者の服薬管理に問題を感じて主治医に相談し、訪問を開始するケースもあります。

図　訪問までの流れ
依頼
依頼には以下の4パターンがある。医師、歯科医師からの依頼多職種（ケアマネージャー、訪問看護師等）からの相談退院に向けて、病院のMSW（医療ソーシャルワーカー）や看護師などからの連絡薬剤師から医師に相談

確認
訪問に至る経緯や課題、利用者の基本情報、主治医の氏名と連絡先、介護保険認定の有無など。

医師、歯科医師に連絡
医師、歯科医師からの依頼以外は、主治医に連絡して指示を受ける。

訪問の連絡
初回訪問時は家族、キーパーソン、ケアマネージャーに同席してもらうのが望ましい。

訪問準備
表2-書類2、書類3を用意する。

初回訪問
医師や多職種の相談内容を利用者・家族に伝え、薬剤師としての介入方法を説明。利用者・家族から在宅訪問の同意を得る。次回からの訪問日程を決める。

薬学的管理指導計画書作成
表2-書類5を作成する。

定期訪問
薬学的管理指導計画書に基づき訪問する。表2-書類6、書類7を記載する。

報告書
在宅訪問薬剤管理指導の報告書を医師・歯科医師に提出する。ケアマネージャーに必要な情報提供を行う。

※参考例です。患者さんの状況や薬局の実情に合わせて適宜変更してください

編集部作成

訪問前にキーパーソンの連絡先などを確認

訪問の依頼を受けたら、患者の基本情報、訪問することになった理由、主治医の連絡先、キーパーソンの続柄と連絡先、患者・家族の同意の有無、介護保険認定の有無などを確認します。事前に確認すべき事項をまとめたシートを作成しておくとよいでしょう。主治医以外から依頼を受けた場合は主治医に連絡し、訪問の指示を受けます。この際に訪問薬剤管理指導依頼書や診療情報提供書があると患者の詳しい情報を知ることができます。医師からの訪問指示が口頭のときは薬歴と処方箋の備考欄に「訪問指示」と記載します。
次に患者宅に連絡し、初回訪問日の日程を調整します。初回はできるだけ家族やキーパーソンに同席してもらうとよいでしょう。ケアマネージャーにも連絡を取り同席を依頼します。車で訪問する場合は、近くに駐車場があるかどうか確認しておきましょう。
在宅訪問に必要な書類を表2に示しました。重要事項説明書と契約書は患者に渡し、個人情報取扱同意書は患者からサインをもらいます。訪問後は処方医の診療情報提供書をもとに薬学的管理指導計画書を作成します。ケアマネージャーから居宅サービス計画書の交付を受けた場合はその内容を反映しましょう。薬学的管理指導計画書は少なくとも月1回、患者の状況に変化があった場合には必要に応じて見直します。

表2　必要な書類一覧
各種書類		医療保険	介護保険
1	運営規程		○
2	重要事項説明書		○
3	契約書		○
4	個人情報取扱同意書		○
5	薬学的管理指導計画書	○	○
6	居宅療養管理指導記録簿（薬歴）	×	○
7	在宅患者訪問薬剤管理指導記録簿（薬歴）	○	×
8	報告書^※1	○	○

※1　医師、歯科医師への報告と、介護保険の場合にはケアマネージャーへケアプランに必要な情報提供を行う。

薬事日報社「薬剤師のためのすぐに始められる！在宅訪問ガイドブック」を参考に作成

初回訪問が終了したら、薬学的管理指導計画書の内容に基づき定期的な訪問を開始します。その際、在宅患者訪問薬剤管理指導記録簿（医療保険）と居宅療養管理指導記録簿（介護保険）を持参して記入します。記録簿は、要件を満たせば薬歴への記載でもよいことになっています。
訪問の結果は文書で医師・歯科医師に報告します。残薬や服薬アドヒアランス、ADLや副作用の有無などを文書で提供します。居宅療養管理指導料は、医師・歯科医師に加え、ケアマネージャーに対してケアプラン作成に必要な情報を提供することが要件です。