摂食・嚥下の5段階と薬剤の影響

咀嚼・嚥下、消化・吸収、代謝、感覚の各機能は加齢に伴って低下する。小林氏は「機能低下と薬剤の関連に着目することで、薬剤師ならではの栄養管理が可能」と指摘する。
摂食嚥下障害は、①脳疾患や神経変性疾患による機能的障害、②嚥下関連器官の腫瘍・炎症などによる器質的障害、③認知症やうつ・拒食などによる神経心理的障害、に分類される。特に「薬剤の影響によって機能的障害が生じることがある点は注意すべき」と小林氏。ただ、薬剤性の嚥下障害は、原因となる薬剤の中止などで改善する可能性はあるが、それが引き金になって脱水や低栄養などを誘発し、状態を悪化させるリスクもある。小林氏は、状態の悪化を防ぐために薬剤・栄養の両面から薬剤師が服薬の是非を検討、提案できれば理想と考える。
摂食・嚥下の5段階（先行期、準備期、口腔期、咽頭期、食道期）の概要と、影響を及ぼす可能性のある薬剤を図で示す。

食物に関する情報を認識する時期。食欲不振を起こしたり、眠気や鎮静などによる意識低下を招いたりする薬剤の影響に注意する。

口腔内に入った食物を咀嚼し、唾液分泌によって食塊を形成する時期。唾液の分泌低下による口腔乾燥や、意識低下、口腔粘膜障害、味覚障害を引き起こす薬剤の影響を考慮する。

食塊を口腔から咽頭に送る時期。舌および口蓋間の圧力、下顎などの筋力が必要になる。筋力低下、機能障害を引き起こす薬剤の影響に留意する。特に錐体外路障害に注意。

嚥下反射によって食塊が咽頭を通過する時期。嚥下反射に必要な機能の協調性を低下させるような薬剤の影響に注意する。

食塊を食道の蠕動運動で胃に送り込む時期。食道粘膜に影響を及ぼす薬剤の影響に注意する。

小林氏講演より編集部作成

低栄養による生存率の低下　脱水症と重なる特徴も押さえる

栄養アセスメントは見て、触れて客観的に評価

栄養素投与量を決める7つのポイント

それでは、実際、栄養素の必要投与量はどのように決定するのか――。小林氏は慢性疾患で状態が比較的安定している患者に対する栄養素投与について、７項目の主なポイントを挙げている。

１）病態の評価と栄養アセスメントを行い、目標を定める

アセスメントとして栄養パラメーター（身体計測、血液・尿生化学、免疫能など）を評価する。おもなポイントを示す。

• 体重減少率:1カ月で5%以上、3カ月で7.5%以上、6カ月で10%以上は異常と判断。
• BMI:70歳以上は21.5～24.9を基準（ただ実際は、在宅高齢者の平均BMIは18.1程度といわれる）。
• タンパク濃度:総タンパクの正常値は6.5～8.0g/dL。アルブミンの正常値は4.2～5.2g/dL。アルブミンの半減期は17～23日で、計測時の数値は約3週間前の栄養状態を反映している点は留意。アルブミン値低下で血管内の血液の浸透圧が低下し、血管外組織に水がたまり、浮腫が起こる。免疫低下を始めとする全身の不調の原因となる。
• c反応性タンパク（CRP）:CRP産生により、アルブミン合成能は低下する点は留意。
• コリンエステラーゼ:肝臓でのタンパク合成能を反映。コリンエステラーゼが不足するとタンパク合成に支障をきたす。脂肪肝、高脂血症、ネフローゼ症候群などで高値。低栄養、急性・慢性肝炎、肝硬変などで低値を示す。

２）エネルギー投与量の確認

小林氏は、必要なエネルギー投与量を次の計算式を用いて概算する。
エネルギー必要量=20～30kcal/kg×体重(kg)
+α(AfやSfを考慮して乗じる)

活動係数（Active Factor;Af）は、寝たきり状態:1.0～1.1、ベッド上安静:1.2、ベッド外活動:1.3、リハビリ:1.4。ストレス係数（Stress Factor;Sf）は、術後:1.0、長管骨骨折:1.15～1.3、がん:1.1～1.3、多発外傷:1.2～1.4、熱傷:1.2～2.0を目安にする。
慢性的な栄養不良の患者に急速に栄養補給すると、急速な糖質投与と電解質欠乏によりリフィーディングシンドロームを発症し、命に関わることがあるため注意が必要だ。リフィーディングシンドロームを抑制するためには、Mg、K、P、血糖をチェックしながらビタミン、ミネラルの補給を行う。1日あたりのエネルギーは体重×10kcal/kg程度から開始して1週間かけて目標量まで徐々に増やす。小林氏は、「可能な限り腸を使うこともポイント」と補足する。

３）タンパク質投与量の確認

1日あたりの必要量は、成人:1.0g/kg、高齢者:1.0～1.2g/kg。ただし病態、ストレスの程度に応じて調整する。例えば、次の病態の患者の1日あたりのタンパク量は、保存期腎不全:0.6～0.8g/kg、人工透析:1.0～1.2g/kg、慢性肝炎:1.2g/kg、肝硬変:1.0～1.3g/kg、肝性脳症:0.5g/kg（BCAA製剤を併用）を目安とする。

４）脂質投与量の確認

総エネルギー投与量の30%を基準に、病態に応じて調整。静脈栄養の場合は脂肪乳剤を併用し、時間をかけて投与する（投与速度は1時間あたり0.1g/kg以下）。

５）炭水化物投与量の確認

総エネルギー投与量の50～60%に相当し、総エネルギー投与量からタンパク質と脂質投与量を差し引いたもの（炭水化物の投与量:総エネルギー投与量-タンパク質-脂質）

６）非タンパクカロリー/窒素比（non-protein calorie/nitrogen ratio:NPC/N比）の確認

NPC/N比:非タンパクカロリー（[投与糖質g×4]+[投与脂質g×9]）kcal÷窒素比（投与タンパク質量g÷6.25）。健常な状態であれば、窒素1gあたり約150kcalが適正とされる。適正量よりも少ない場合はアミノ酸を多めに摂取、多い場合はタンパク質量を制限するなどを検討する。

７）水分投与量の確認

体重から算出でき、基本は30～40mL/kgを用いて病態に応じて増減する。ただし、水分必要量（維持量）は、76歳以上は約25mL/kgとされ、年齢を重ねると減少する。
水分投与はin-out量を考慮する。inは体内の水分（経口摂取量、静脈栄養量、経腸栄養量など）、outは排出される水分（尿量、呼気や皮膚表面からの排泄など）で、両者のバランスが崩れると浮腫、脱水を引き起こしやすくなる。
以上、7項目のほかに、ビタミン、微量元素、食物繊維について配慮できれば、より良好な栄養計画が立てられるという。栄養計画の検討にあたり、具体的な事例を以下に示す。

小林氏講演より編集部作成

薬剤師の視点を生かして積極的に栄養管理へ参加を

在宅患者の栄養管理は、スクリーニング、アセスメントを踏まえて栄養計画を立て、モニタリングをして評価するという一連の流れで行う。そこに栄養状態と薬剤の関連を意識する薬剤師の視点が加わることによって、より効果的な治療が期待できる。小林氏は「咀嚼・嚥下、消化・吸収、代謝、感覚の機能低下と薬剤の関連に着目することで、薬剤師ならではの栄養管理が可能になる。患者の栄養状態を数字で評価できるように知識を深め、多職種で在宅栄養に関わることが重要だ」と締めくくった。