Part.1　早期からの禁煙、薬物療法を継続することで治療効果を最大限に引き出す

喫煙によって起こる“タバコ病”　認知度は低いが患者は漸増傾向に

大規模疫学調査研究NICE study（2001年）によれば、国内のCOPDの患者数は530万人、有病率は8.6％と推定されている。こうした患者のうち、実際に医療機関を受診したのは26.1万人（2014年患者調査）と少なく、疾患の認知率がまだ低いこともうかがわせる。
COPDの年間死亡数（2016年人口動態統計）は1万5,686人（男性1万2,649人、女性3,037人）で、男性では死因の第8位にある。心不全や肺炎死亡者の中にもCOPDを合併した患者が含まれるため、患者数、死亡数ともにさらに上昇すると推測される。
2013年より施行された「健康日本21（第2次）」では、がん、循環器疾患、糖尿病と並ぶ主要な生活習慣病の一つとしてCOPDがあげられ、認知率を10年間で25％から80％にするという目標が定められた。日本呼吸器学会もこの目標数値を掲げ、疾患の啓発に努めているが、残念ながら現在も20％台の低い数字にとどまっている。
COPDは基本的には40歳を超え、かつ長期喫煙歴を持つ人が罹患するもので、40歳以下の喫煙者で発症することは少ない。喫煙することで肺の炎症部位に集まる好中球が増加、活発化し、肺組織を破壊していくことがCOPD発症の背景にある。もう一つには、老化に伴い肺組織の弾性が失われていくことがある（図1）。この2つの背景により、COPDは患者に対して非常に苦痛をもたらすことになる。

図1　COPDの発症

編集部作成

COPDの診断のための肺機能検査

COPDの診断では気道の閉塞性の有無が重要となる。スパイロメトリー（呼吸機能検査）では、最大限に吸気を行い、可能な限り迅速に一気に呼出したときの全体量（FVC：努力性肺活量）、その最初の1秒間の努力性肺活量（FEV1：1秒量）を測定することで、1秒率（1秒量÷努力性肺活量）が得られる。これが70％未満になると明らかな閉塞性があるということで、気流閉塞をきたす他の疾患を除外できればCOPDと診断される。
鑑別診断、病態把握には、X線画像検査、呼吸機能検査、喀痰検査などを実施する。
COPDでは酸素を取り込む肺組織の面積が減っているため、肺拡散能検査によって拡散能（酸素を血液に取り込む能力）の低下を評価する。この低下は喘息では見られない。
胸部単純X線写真では、気腫性病変による肺の破壊の程度や血管の変化などを確認できる（図2）。最近国内で普及してきた胸部高分解能CT（HRCT）では、1〜2mmの厚さのスライス画像から気腫性病変を示す低吸収領域をトレースし、解析結果を見ることができ、病型分類に有用である。
こうした検査を通じて、呼吸機能上から壊れた肺の状態が評価できる。

図2　COPD患者の胸部単純X線写真

肺の過膨張（①横隔膜の低位平坦化、②滴状心）、肺野の透過性亢進・血管影の減少（黒く写る）などが見られる。

提供　大田 健氏

安定期COPDの薬物療法

COPDの治療の柱は、禁煙、薬物療法、酸素である。喫煙を中止しなければ症状はさらに進行するが、禁煙することにより、その後の1秒量の低下速度が減少し、非喫煙者と同程度になることもある。COPDの診断がついたらできる限りすぐに禁煙することが重要である。
かつては治療が困難とされていたCOPDも、現在ではできるだけ早期に薬物療法を開始することに意義があるという状況に変化してきている。『COPD診断と治療のためのガイドライン 第4版』（日本呼吸器学会）では、「薬物療法は患者の症状とQOLの改善、運動耐容能と身体活動性の向上・維持、増悪の予防に有用であるため、積極的に行うべきもの」としている。禁煙を前提として、診断時に患者が維持している肺機能が最大限発揮できるような処方が望ましい。
安定期のCOPDの治療・管理手順を図3に示した。COPDの薬物療法の中心は気管支拡張薬で、主に吸入薬の抗コリン薬とβ2刺激薬、経口薬のメチルキサンチン（テオフィリン徐放薬）がある（表1）。

図3　安定期COPDの管理

日本呼吸器学会「COPD診断と治療のためのガイドライン第4版」を参考に作成

MDI：定量噴霧式吸入器、DPI：ドライパウダー吸入器、SMI：ソフトミスト定量吸入器

編集部作成

抗コリン薬は、気道に存在するムスカリン受容体にアセチルコリンが結合するのを阻害して気管支収縮を抑制する。β2刺激薬は、気道の平滑筋のβ2受容体に作用し気管支平滑筋を拡張させる働きを持つ。テオフィリンについては末梢気道の拡張作用や呼吸筋力の増強作用が報告され、低用量では気道の炎症細胞が減少することが示されている。
長時間作用性抗コリン薬（LAMA）と長時間作用性β2刺激薬（LABA）が開発されたことで、COPDの長期管理がしやすくなった。LAMAのチオトロピウム（スピリーバ®）やグリコピロニウム（シーブリ®）などは、1日1回の吸入により24時間気管支拡張作用が持続し、常用量であれば全身性の副作用もほとんど問題ない。LABAも1日1〜2回の吸入で効果を示し、長期間使用しても耐性の出現はほとんどなく、効果も減弱しない。ガイドラインでは、LAMAまたはLABA（必要に応じて短時間作用性気管支拡張薬）が第一選択薬となっている。

早期からLAMAとLABAを組み合わせる　テオフィリンを少し加えることも

気管支拡張薬は単剤よりも多剤併用のほうが症状を改善するとされ、効果が不十分な場合、単剤の増量ではなく多剤併用が推奨される。高齢患者の多いCOPDでは、単一デバイスで薬剤の併用を実現する配合薬は利便性が高く、アドヒアランス向上などにも寄与している。
「病態からみると、喘息は平滑筋が収縮して苦しくなり、COPDは肺弾性収縮圧が低下して気道が潰れやすくなっている状態です。こうしたことから、個人的には抗コリン薬を重視していますが、投与開始からβ2刺激薬との配合薬を使ったほうが理にかなっていると考えています。どちらを先にではなく、早い時期から両剤を組み合わせたものを投与することで患者さんがより楽になると思います。ある段階からはテオフィリンの徐放薬も加えます」と国立病院機構東京病院院長の大田健氏。
高齢者へのテオフィリン投与では血中濃度の上昇が懸念されるが、東京病院での1,000人規模の投与実績からは1.5倍程度にとどまっている。「もちろん油断は禁物ですが、400mg程度まではほとんどの患者さんで問題はありません。最初は100mg＋100mgの200mgの投与から始め、改善が見られれば増量せず、この時点の血中濃度を計測します。400mgまで増量したほうがさらに改善が期待できるのであれば増量し、血中濃度をモニタリングします」（大田氏）。
なお、急性増悪で入院が必要となる場合、気管支拡張薬だけでは対応しきれないため、全身性ステロイド薬の使用が推奨される。副作用への配慮から、長期間の投与は避けるべきである。
COPDによる慢性呼吸不全には、長期（在宅）酸素療法（LTOT/HOT）も有用である。低酸素状態では肺の血管が攣縮（れんしゅく）を起こし、肺高血圧を引き起こす。一番の特効薬が酸素化で、酸素が潤沢になれば血管が拡張し、肺動脈圧が下がる。また、肺高血圧に対しても種々の薬剤が投与されるようになってきている。
呼吸リハビリテーションについては、肺機能は変わらなくても、呼吸困難の軽減や、QOLおよび日常生活動作（ADL）が向上することが証明されており、肺にも良い影響を与えると考えられる。個々の患者に合わせたリハビリ計画を専門家が設定し、継続することが重要である。