Part.1　デバイスの正しい指導で服薬アドヒアランスを維持・向上

潜在患者が多いCOPD　患者掘り起こしが急務

COPDの最大の原因は喫煙である。COPD患者の約90％には喫煙歴があり、COPDによる死亡率は、喫煙者では非喫煙者に比べて約10倍高い。タバコ煙は肺の中の気管支に炎症を起こし空気の流れを低下させるだけでなく、気管支の奥にあって酸素と二酸化炭素を交換する肺胞を破壊する。これが進行すると酸素の取り込みと二酸化炭素の排出機能が低下し、これらの変化は治療によっても元に戻ることはない。
COPDは数％の割合で非喫煙者にもみられる。日本大学医学部附属板橋病院呼吸器内科准教授の権寧博氏は「大気汚染物質と体質などが考えられるが、副流煙による可能性は高い」と指摘する。
日本では40歳以上の8.6％（約530万人）、70歳以上では約210万人がCOPDに罹患していると推定されているが1）、約90％の患者は見過ごされている可能性が高いとみられる。
厚生労働省は「健康日本21」でCOPDの認知度を2022年に80％とすることを目標に掲げて普及を図っているが、日本呼吸器学会あるいは専門医らの努力にもかかわらずCOPDのリスクは一般に広く浸透していない。COPDは併存疾患が多いことから、非専門医や保険薬局の薬剤師らが呼吸器疾患とは関係ないと思われる疾患でも喫煙歴や自覚症状を確認した上でCOPDを疑う目を持つことが大切だ。
「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン」（2014年版）は、COPDに併存症が多くみられるのは炎症が肺局所にとどまらず全身性にも認められるからだと指摘する。増悪期だけでなく安定期の患者でも血中のTNF-α、IL-6といった炎症性メディエーターやCRP（炎症時に血清中に増加するC反応性タンパク）が増加しており、全身性炎症を反映した所見が認められるという。同ガイドラインではCOPDを全身性疾患として捉え、全身性炎症の制御を目的とした治療を行う必要があるとしている。
加えて、近年、気管支喘息にCOPDを合併した患者の管理が問題になっている。気管支喘息とCOPDはいずれも気道炎症を基本病態としているが、炎症の性質が異なり、ステロイド薬に対する反応性も違うといわれている。しかし、両疾患の臨床症状には類似点も多く、「喘息患者で喫煙習慣のある患者さんではCOPDを合併しやすく、気管支喘息─COPDオーバーラップ症候群（ACOS）では、喘息のないCOPDに比べて重症で予後が悪い」（権氏）という。
受診患者に長期の喫煙歴があり、慢性的に咳、喀痰、労作時呼吸困難を訴えたらCOPDを疑い、気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリー^※1で1秒率（FEV1/FVC）が70％未満ならCOPDと診断する。さらに確定診断で気流閉塞をきたす他疾患を除外する必要がある。
多くのCOPD患者が受診するのは地域の診療所だが、スパイロメトリーを常備していないケースも多く、確定診断できなければ専門医に紹介する。権氏らの呼吸器内科では紹介患者も含めて300〜400人のCOPD患者を管理しているが、その多くは60歳代以降の患者で、軽症、中等症だという。しかし、軽症でも息切れを訴える者もいて、1秒率からみた病期分類だけで重症度を判断することはできないと権氏は指摘する。
COPDの管理目標は、症状及びQOLの改善、運動耐容能と身体活動性の向上・維持、増悪の予防、疾患の進行抑制、全身併存症と肺合併症の予防と治療、生命予後の改善である。
専門医が治療方針を決めた後、地域の診療所で治療を継続するとき、最も大切なことの1つは吸入薬のデバイスが正しく使えているかどうかを確認すること。多種多様な吸入デバイスの中には使い方に注意や技術を必要とするものが少なくないからだ。もう1つ大切なことは重症度の判定だ。増悪を繰り返して重症度が変わると治療薬の選択も変わる。
COPDが増悪する原因としてまずあげられるのは感染症だが、インフルエンザ感染はとくに要注意で、インフルエンザワクチン接種は、前述のガイドラインによれば、COPD増悪による死亡率を50％低下させるという。肺炎球菌ワクチンも高齢COPD患者では有用性が高いので、インフルエンザや肺炎球菌ワクチンの接種が強く求められている。
患者の訴えを聞くとき注意しなければならないのは、患者は病状を過小評価する傾向があること。いつもと異なる強い息切れを「年のせい」「このくらいの症状はいつものこと」と考えて増悪を医師や薬剤師に報告しない例が少なくない。COPD患者を管理する医師は、単に患者の訴えだけで判断せず、臨床検査に基づいて増悪時の重症度を総合的・客観的に評価すべきであり、薬剤師もできるだけ具体的な質問を心がけたい。治療によって呼吸機能が改善しても、息苦しくなるのを嫌って外出を控える患者もいる。治療前と同じような生活態度を続けていると、治療による呼吸機能改善のメリットをQOLに反映できず、薬剤の効果も実感できない。「これは薬剤の中断につながるので呼吸機能が改善したら身体活動性を高める生活指導が大切になる」と権氏は話している。

※1：スパイロメトリー：最大限に空気を吸い込んだ後、肺から吐き出せる空気の量を測定し肺機能を評価する方法。

吸入薬は比較的安全に使えるが、合併症によっては注意すべき副作用も

COPDに処方される薬剤の一覧を表1に示した。末梢気道の拡張作用や呼吸筋力の増強作用などが報告されている経口の徐放性テオフィリン薬もあるが、薬理作用と副作用のバランスから吸入療法が推奨される。また、図1に安定期COPDの治療手順を示した。図1ではまず必要に応じて短時間作用性気管支拡張薬を用いるとあるが、これは短時間作用性の薬剤は労作時のみ息切れする軽症例に使われることが多いためで、「単剤から開始すれば長時間作用性でも短時間作用性の薬剤でもどちらでもよい」と権氏。吸入ステロイド薬は中等度以上の気流閉塞があり、増悪を繰り返す症例に用いられるが、ACOSに対してはCOPDの重症度にかかわらず基本薬として用いる。