専門医+エキスパートに聞くよりよい服薬指導のための基礎知識

脂質異常症Part.1 糖質代謝を崩すサイレントキラー「脂質異常症」とは?

2018年3月号
脂質異常症 Part1 少なくない家族性高コレステロール血症 早期介入で病態の進展抑制が可能の画像
脂質異常症は動脈硬化の主要な原因の1つであり、冠動脈疾患の重要なリスクファクターである。血清脂質の中でもLDLコレステロールを中心に世界中で研究が進められている。2017年6月、「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版」(日本動脈硬化学会)が5年ぶりに改訂され、家族性高コレステロール血症など高リスクで厳格なコントロールが必要な病態を呈する患者の治療のあり方がより詳細に示された。

Check Points

小型高密度LDLは動脈硬化のリスクを上げる LDL-C値が140mg/dL以上または
HDL-C値が40mg/dL未満で動脈硬化のリスクが上昇
運動によってHDL-C値が上昇し、トリグリセライド値は低下する 家族性高コレステロール血症治療薬のPCSK9阻害薬は
LDL-C値を50%以上低下させる
薬剤の作用機序を踏まえた服薬指導を行う

Part.1 少なくない家族性高コレステロール血症 早期介入で病態の進展抑制が可能

リポ蛋白の働きと動脈硬化のプロセス

血液中の脂質にはコレステロール、中性脂肪(トリグリセライド)、リン脂質、遊離脂肪酸があり、バランスが崩れると脂質異常症(高LDLコレステロール[LDL-C]血症、低HDLコレステロール[HDL-C]血症、高トリグリセライド血症)が発症する。
脂質は血流にのって全身に運ばれる必要があるが、脂質は水に溶けないため、リポ蛋白という粒子になって血流中に溶け込んでいる。リポ蛋白の成分は、リン脂質、アポ蛋白、コレステロール、トリグリセライドで構成されるが、その大きさや含まれる成分の割合によって働きが異なる(表1)。

表1 リポ蛋白の種類と働き
リポ蛋白の種類 中に含まれる主な脂質 リポ蛋白の働き
カイロミクロン トリグリセライド(中性脂肪) リポ蛋白の中では最も大きい。食事から摂った脂質(主にトリグリセライド)は小腸で吸収され、それを肝臓に運ぶ。
超低比重リポ蛋白
(VLDL)
トリグリセライド(中性脂肪)、
コレステロール
カイロミクロンに次ぐ大きさで、肝臓で合成された脂質(主にトリグリセライド)を脂肪組織や筋肉に運ぶ。
低比重リポ蛋白
(LDL)
コレステロール 主に肝臓で合成されたコレステロールを全身の必要な組織に運ぶ。余ったコレステロールはそのまま肝臓に戻る。
高比重リポ蛋白
(HDL)
コレステロール リポ蛋白の中では最も小さい。全身の組織から余ったコレステロールを回収する。また、動脈壁にたまったコレステロールを肝臓に戻す。

編集部作成

LDLは全身の細胞にコレステロールを運ぶ役割があるが、コレステロールが必要になった細胞にはLDL受容体が増加する。細胞のLDL受容体とLDLのアポB(リポ蛋白の構成成分)は、鍵穴と鍵の関係になり、LDLは細胞内に取り込まれる。そこでコレステロールが放出され、コレステロール本来の役割である、細胞膜やホルモンの材料として使われる。細胞内のコレステロールが足りていればLDL受容体は増加せず、LDLはそのまま血流にのって肝臓に戻っていく。肝臓ではコレステロールを使って胆汁酸が生成され、胆汁中に排泄される。胆汁酸は小腸における脂肪の分解吸収に重要な働きを示す。これもコレステロール本来の役割であり、このようにしてコレステロールは常に新陳代謝されている。しかし、何らかの理由でLDL受容体が減少したり、なくなってしまうと、血液中のLDLが過剰になり、高LDL-C血症の状態が成立する。
一方、HDLが少なくなるとコレステロールを十分に回収できなくなる。これが低HDL-C血症の状態で、血管壁にたまったコレステロールによって動脈硬化が形成されていく。
トリグリセライドが多い人や、HDLが少ない人から小型高密度LDLが検出されることがある。「血液中のトリグリセライドが余ると、LDLを小型化してより内皮細胞にしみ込みやすくしたり、HDLを減らしたりするようになり、動脈硬化のリスクがさらに高まります」と帝京大学臨床研究センターセンター長の寺本民生氏は説明する。

250人に1人のヘテロ接合体FH 心筋梗塞で発見されることも

脂質異常症の診断は空腹時採血によって行われる。診断基準を表2に示した。一般的な健康診断などでは、LDL-C値は、[LDL-C=総コレステロール-HDL-C-(トリグリセライド÷5)]の計算式で算出される。トリグリセライドが400mg/dL以上の場合は、[non-HDL-C=総コレステロール-HDL-C]の計算式が用いられる。先述のように、トリグリセライド値が高いと小型高密度LDLやレムナント(遺残)コレステロールと呼ばれる脂質が高値になるといわれる。トリグリセライドが400mg/dL以上になると、誤差が大きくなって、正確なLDL-C値を算出することがむずかしくなるため、non- HDL-Cが基準値になる。

表2 脂質異常症診断基準(空腹時採血)
LDLコレステロール 140mg/dL以上 高LDLコレステロール血症
120-139mg/dL 境界域高LDLコレステロール血症**
HDLコレステロール 40mg/dL未満 低HDLコレステロール血症
トリグリセライド 150mg/dL以上 高トリグリセライド血症
Non-HDLコレステロール 170mg/dL以上 高non-HDLコレステロール血症
150-169mg/dL 境界域高non-HDLコレステロール血症**

10 時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。
**スクリーニングで境界域高LDL-C血症、境界域高non-HDL-C血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する。

  • LDL-C はFriedewald式(TC−HDL-C−TG/5)または直接法で求める。
  • TGが400mg/dL以上や食後採血の場合はnon-HDL-C(TC−HDL-C)かLDL-C直接法を使用する。ただしスクリーニング時に高TG血症を伴わない場合はLDL-Cとの差が+30mg/dLよリ小さくなる可能性を念頭においてリスクを評価する。

日本動脈硬化学会「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版」を参考に作成

脂質異常症は原発性脂質異常症と二次性脂質異常症に大きく分けられる。二次性は続発性ともいって糖尿病や慢性腎臓病など、ほかの疾患や薬剤などによって発症する。原発性脂質異常症のうち、脂質代謝の遺伝的な欠陥によって発症する脂質異常症の代表が家族性高コレステロール血症(FH)だ。LDL-Cを受け取るLDL受容体の遺伝子に先天的に欠損や異常があるため、LDL-Cは細胞内に取り込まれず血液中に残る。LDL受容体に異常がある遺伝子を両親から受け継いだFHをホモ接合体FH、片方の親だけがもつ異常遺伝子を受け継いだFHをヘテロ接合体FHという。ホモ接合体FHは約100万人に1人といわれる希少疾患で、日本では166人(2014年度)が特定疾患医療受給者として登録されている。一方、ガイドラインによるとヘテロ接合体FHは約200〜300人に1人の割合でみられ、30万人以上の患者がいると推定される。
FHは、①高LDL-C血症(未治療でのLDL-C値180mg/dL)、②黄色腫がある、③FHの家族歴(二親等以内)がある──このうち2項目以上が該当すると診断される(15歳以上)。
ホモ接合体FHではLDL-Cは500〜900mg/dLと際立って高い数値を示す。ヘテロ接合体FHでは150〜420mg/dLで、重症のヘテロ接合体FHだと数値だけではホモ接合体FHと区別がつかないこともある。
FHでは黄色腫(写真)がアキレス腱に現れるのが特徴的で、眼瞼、手指の腱、膝・肘にみられることもある。角膜の周囲に輪状の白濁した角膜輪が現れることがある。心筋梗塞を起こして入院し、そこで初めてFHであることがわかる例が多いという。
FHは小児の頃からコレステロール値が高く、動脈硬化も早い時期から進行する。ホモ接合体FHは10歳代で心筋梗塞を起こす例が少なくないため、平均寿命は37歳ともいわれる。

写真 黄色腫

写真 黄色腫

提供 寺本民生氏

ガイドライン改訂のポイント

脂質異常症の病態や治療に関するエビデンスが蓄積され「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」は5年ぶりの改訂となった。主な改訂ポイントは、①クリニカル・クエスチョンとシステマティック・レビューを導入、②絶対リスクの評価方法に吹田スコアを採用、③危険因子に高尿酸血症、睡眠時無呼吸症候群などを追加、④二次予防における高リスク病態を追加し、厳格なLDL-C管理目標値を新設、⑤FHの診断・治療に関する記載を拡充、⑥エビデンスレベルと推奨レベルを表記。
実用的で見やすい作りになったことが新ガイドラインの大きな特徴だ。「LDL-C管理目標設定のためのフローチャート」(図1)では、脂質異常症をスクリーニングする際に、まず冠動脈疾患の既往の有無で二次予防の対象かどうかを確認する。さらに、冠動脈疾患の既往がなく、糖尿病、慢性腎臓病など、単独で高リスクとなる疾患がなければ吹田スコアを使ってリスク分類を行う。

図1 LDL-C管理目標設定のためのフローチャート

LDL-C管理目標設定のためのフローチャート

日本動脈硬化学会「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版」
を参考に作成

吹田スコアは、国立循環器病研究センターが大阪府吹田市民を対象に行った都市型コホート研究をもとに開発されたリスクスコアで、心筋梗塞などの冠動脈疾患の10年間の発症危険度を予測することができる。8項目のリスクファクターに割り当てられた点数を加算して冠動脈疾患の発症確率を簡便に割り出せる。日本動脈硬化学会では医療従事者向けに冠動脈疾患発症予測ツールweb版を作成して利用者の便宜を図っている。薬剤師が服薬指導などで利用する場合は、患者の検査データが必要になる。寺本氏は処方箋と一緒に検査データを患者に渡すことで、薬剤師と情報を共有できるようにしているという。
新ガイドラインは、…

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