専門医+エキスパートに聞くよりよい服薬指導のための基礎知識

【うつ病】抗うつ薬への偏見、誤解を解きほぐす患者対応を

2017年6月号
うつ病 Part1 軽症なら安静・休養、中等症以上は薬物療法抗うつ薬への偏見、誤解を解きほぐす患者対応をの画像
日本ではおよそ100万人がうつ病や双極性障害の治療を受けているといわれる。気分の落ち込みに苦しみながらも治療を受けていない人を含めればかなりの数に達することが想像できる。うつ病の治療で最も重要なことは重症化による自殺の防止で、そのためには丁寧な治療と服薬指導が重要になる。日本うつ病学会の設立(2004年)に関わった、日本うつ病センター副理事長で、六番町メンタルクリニック所長の野村総一郎氏にうつ病診療のポイント、薬剤師の関わり方などについて解説していただいた。また、アップル薬局六番町店の和田幸子氏からは、うつ病患者の服薬指導のポイントを示していただいた。

Check Point

悲観的な考えが頭の中でぐるぐる回り、悪循環を繰り返すのが特徴 気分転換に旅行を勧めたり、叱咤激励したりしてはいけない 精神病理学的な心理面からのアプローチを所見に加えて診断 鑑別すべき疾患は双極性障害と適応障害 抗うつ薬はうつ病が寛解してから最低6ヵ月間は服用を続け、
2ヵ月程度かけて減量・中止へ

Part.1 軽症なら安静・休養、中等症以上は薬物療法抗うつ薬への偏見、誤解を解きほぐす患者対応を

視床下部の障害が原因 ストレスが引き金で発症

うつ病は英語でdepression、俗にinvisible disease(見えない病気)ともいわれる。古くはギリシャ語に由来するメランコリア(melancholia)と呼ばれたこともあり、昔は黒胆汁の過剰分泌が原因と考えられていた。
うつ病の患者では大脳辺縁系、視床下部、前頭葉の働きになんらかの障害が生じていると考えられている。ストレスがかかると視床下部は自律神経や内分泌系にストレスの情報を伝える。自律神経は体温、血圧、心拍数などを調節し、内分泌系はホルモンを分泌して不安や緊張を緩和させたり、免疫を活性化させたりする。通常なら適応できるストレスも過剰にかかったり、長引いたりすると、視床下部の機能が障害されて抑うつ状態になり、自律神経や内分泌系のバランスが崩れて身体にさまざまな影響が現れる。
うつ病は、症状の現れ方や重症度などによって分類の方法はいくつかあるが、世界標準とされるアメリカ精神医学界の「精神障害の診断と統計マニュアル第5版(DSM-5:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersの第5版)」の操作的診断基準によると、抑うつ障害群として、うつ病(単一エピソード)、同(反復エピソード)、サブタイプ(メランコリア、非定型など)、気分変調症、月経前不快気分障害、重篤気分調節症に分類される。従来うつ病の一部と捉えられていた双極性障害はうつ病とは異なる疾患として切り離された。うつ病の症状は表1で示すように多彩である。

表1 うつ病の症状
自覚できる兆候や症状
  • 一日中悲しい、憂うつな気分がほぼ毎日続く
  • 何事にも興味がわかない
  • 何をしても楽しくない
  • 気力がない、集中力が低下している
  • 人に会いたくない
  • 自分には価値がなく、罪深いと強く感じる
  • 死んでしまいたいと思う
  • 疲れやすい
  • 眠れない(眠り過ぎる)
  • 食欲の低下(増進)
  • 重度の便秘
  • 嘔気、頭痛、肩こり、めまい、など
他覚的な兆候や症状
  • 最近元気がない
  • 暗い表情をしている
  • 疲れ、だるさ、痛みなど体調不良をよく訴える
  • 仕事、家事で失敗が増えている、能率が低下している
  • 遅刻、早退、欠勤が増える
  • 付き合いが悪い、周囲との交流を避ける
  • 外出しなくなった
  • 飲酒量が増える

厚生労働省「みんなのメンタルヘルス」ホームページおよび野村氏の話を参考に作成

うつ病で見られる抑うつは気分の落ち込みと現実の悲観が特徴で、患者は思考や発想の切り替えがうまくできない。そのため、〈仕事がつらい、休みたい〉⇒〈休むと仕事がたまって、迷惑がかかる〉⇒〈頑張って行くしかないが、頑張れない〉⇒〈憂うつでつらい〉⇒〈どうしていいのかわからない〉⇒〈仕事に行くのがつらい〉というように思考が堂々巡りする。「悲観的な考えが頭の中でぐるぐる回り、悪循環を繰り返す。こうした負の連鎖から抜け出す方法として自殺を考えるようになります」と六番町メンタルクリニック所長 野村総一郎氏は指摘する。

うつ病と鑑別すべき疾患は双極性障害と適応障害

現在、うつ病の分類、診断は、主にアメリカ精神医学会のDSM-5や、世界保健機関のICD-10(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problemsの第10版)を用いて行われる。DSM-5によると、うつ病は重症度別に軽症うつ病、中等症・重症うつ病に分けられる。
「日本うつ病学会治療ガイドライン」では軽症うつ病は、DSM-5に準じて「9項目の症状のうち『抑うつ気分』もしくは『興味、喜びの著しい減退』の少なくとも1つを含む5つ以上の症状を2週間以上の間、ほぼ毎日、ほとんど一日中有し、加えて就労や就学状況、家事などにおける機能障害等が軽度の患者」と定義している。図1の「うつ病自己診断テスト」は野村氏がDSM-5の診断基準をもとに独自に作成したうつ病スクリーニング用のツールである。

図1 うつ病自己診断テスト

図1 うつ病自己診断テストの画像

野村総一郎氏 提供

野村氏をはじめ多くの精神科の臨床医はDSM-5だけで診断することの物足りなさを感じているという。「DSM-5だけでは日本人がかかるうつ病の特徴を捉えきれません。ストレスを受けてうつ病が発症するプロセスを解明し、診断を導くためには、精神病理学的な心理面からアプローチした所見を加味すべきです」と野村氏は指摘する。
うつ病と鑑別すべき疾患の筆頭は双極性障害である(表2)。双極性障害はうつ状態と躁状態を繰り返す病態で、従来うつ病の一種として扱われていたが、治療法の違いなどを根拠に、現在は異なる疾患として位置づけられている。うつ病と双極性障害の最も大きな違いは躁状態の存在の有無だが、その見極めは容易ではないといわれる(表3)。うつと躁が現れる順序は人によって異なり、何度もうつ状態を繰り返した後で躁になることもある。躁状態のときに受診し、その後うつ状態になれば、比較的早く双極性障害を診断することは可能だが、うつ状態から始まることが多い。また病期もうつ状態のほうが躁状態より長く、うつ状態の時に受診してうつ病と診断されるケースもある。

表2 双極性障害とうつ病の対比
  双極性障害 うつ病
初発年齢 比較的若い 中年が多い
病相の数 多い 少ない
病相持続期間 短い 長い
病相のきっかけ あることが多い はっきりしない
生涯発病率 1% 5%
双極性・うつ病全体に対する割合 20-50% 50-80%
性比 男性=女性 女性>男性
自殺率 より高い 相対的に低い
性格 外向的 内向的
社会的成功への意欲 より強い より弱い
衝動性コントロール力 弱い 強い
好奇心 強い 弱い
一卵性双生児の発病一致率 高い 低い
第一親族の躁病の割合 より高い 低い
抗うつ薬の効果 やや良くない 良い
気分安定薬の効果 良い 良くない

野村総一郎氏 提供

表3 うつ状態と躁状態の対比
うつ状態 躁状態
気分は憂うつ 気分は爽快、または攻撃的
気力がない やる気満
考えは悲観的、罪の意識、自分を責める 考えは自信たっぷり、まわりを責める
頭が働かない 頭の回転が速い
食欲は低下(時に亢進) 食欲亢進
不眠 眠らなくても平気

野村総一郎氏 提供

現在、双極性障害を診断するバイオマーカーの研究が進められているが、実用化のめどはたっていない。早期鑑別の目安としては、「初発年齢が若い」「頻繁にうつ状態を繰り返す」「性格が社交的」「家族歴がある」などで、該当する項目が多いほど双極性障害の可能性は高い。
ストレスにうまく適応できずに生じる病的な心理状態の適応障害もうつ病と鑑別すべき疾患の1つである(表4)。適応障害は、特定の状況や出来事が耐え難く、強い抑うつや不安感で過剰に反応したり涙もろくなったりする。無断欠勤や喧嘩など行動面の症状が見られることもあるが、原因から離れると症状は改善する。

表4 適応障害の診断基準(DSM-5)
1 明らかなストレスに反応し3ヵ月以内に行動、感情の症状が始まる
2 1の症状は次の①、②のどちらかの形をとって臨床的に問題となるレベルである:
①そのストレスによって予想されるような苦痛の状態を超える
②社会的、職業的な役割が果たせない
3 障害は他の精神障害の基準を満たさず、すでに存在する精神障害やパーソナリティ障害の悪化ではない
4 近しい人との死別による反応とは違う
5 ストレス状況がなくなってから6ヵ月以内に症状が消失する

編集部作成

実臨床の観点でうつ病関連障害を分類

日本うつ病センターの診療部門でもある同クリニックは、うつ病の臨床、研究、啓発を推進するうつ病の専門医療機関で、患者の約8割がうつ病と、うつ病に関連した気分変調症、非定型うつ病、双極性障害で、残りは統合失調症など。
抑うつ症状を呈する疾患や障害には、大きく分けて

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