毎月の月経に随伴する月経困難症やPMS（月経前症候群）/PMDD（月経前不快気分障害）の症状、また更年期に女性ホルモンレベルの低下によって起こる更年期障害の諸症状は、QOLを低下させる。これらのスタンダードな薬物療法としてOC（経口避妊薬）・LEP（低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬）やHRT（ホルモン補充療法）がある。これらにおける薬剤の適切な服用と治療継続には、薬局での対応が重要な役割を担っている。東京歯科大学市川総合病院産婦人科教授の髙松潔氏に、各疾患の特徴と治療について解説していただいた。
Part.1 月経困難症やPMS/PMDDを改善するLEPOCとともに正確な理解の上で服用指導を
生涯月経回数の増加 現代女性が抱える健康リスク
月経困難症とは、日常生活に支障をきたし、臥床・鎮痛薬を必要とするほどの月経痛をはじめとする病的症状を指す。思春期から性成熟期の女性の25％以上に見られるとされ、症状は下腹部痛、腰痛、腹部膨満感、吐き気、頭痛、疲労・脱力感、食欲不振、イライラ、下痢、憂鬱などである。痛みは月経の初日から2日目が最もひどく、痙攣性、周期性を伴うのも特徴だ。
月経時に子宮内膜上皮から産生されるプロスタグランジンにより子宮は収縮する。子宮の収縮は、月経血を子宮から排出させる合目的な作用ではあるが、過収縮により子宮筋を貫く血管を攣縮させて、子宮筋の低酸素状態を招くことから痛みが発生するといわれている。
Check Points
LEPの適切な使用は子宮内膜症の予防につながるOCやLEPの種類や適応を覚える
OCやLEPの慎重投与と禁忌について理解する
OCやLEP中止後の月経再開や妊孕性について理解する
| 機能性月経困難症 | 器質性月経困難症 | |
|---|---|---|
| 好発年齢 | 10歳代～20歳代前半 | 20歳代後半以降 |
| 症状 | 月経開始より2～3日間 持続する下腹部痛、腰痛、下痢、嘔吐 |
月経時以外にも及ぶ持続性疼痛 |
| 加齢に伴う変化 | 次第に軽減 | 徐々に増悪 |
| 既往症 | ないことが多い | 認めることがある |
| 内診所見 | 正常または発育不全 | 器質的病変による |
| 原因 | プロスタグランジン過剰分泌 による子宮の過収縮・虚血 |
子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮筋腫、 骨盤内炎症、骨盤内癒着、子宮頸管狭窄、子宮奇形など |
堀川道晴ほか; 臨婦産. 2006; 60: 468-471を一部改変
図1 初経から月経困難症発症までの年数
Suvitie PA, et al: J Pediatr Adolesc Gynecol, 2016; 29: 97-103.
症状の背景に何らかの疾患がある器質性月経困難症と、疾患を伴わない機能性月経困難症がある（表1）。月経開始 間もない10歳代では機能性月経困難症が多いが、「若年時のひどい月経痛を放置し続けると、子宮内膜症になりやすくなる」と東京歯科大学市川総合病院産婦人科教授の髙松潔氏は語る。
また、現代女性は昔の女性に比べ生涯月経回数が格段に多いことが、月経困難症や子宮内膜症などの増加の一因とされている。初経年齢が早まったことや、少子化・晩産化による出産回数の減少、授乳期間の短縮により、生涯月経回数は1900年頃の約3倍にもなるという。髙松氏は「子宮内膜症の発症機序にはまだ不明な点も多い」としながらも、「毎月の月経のたびに月経血が卵管を逆流して腹腔内に飛び出し、増殖するという『逆流説（子宮内膜移植説）』をとるならば、月経回数の多い現代女性の子宮内膜症などのリスクは過去に比べて多くなり、放置すると将来的な不妊につながる可能性もある」と語る。
月経困難症の有病率は、初経から1年で約5割に上るという報告がある（図1）。中高生女子の患者は母親とともに受診することがほとんどだが、OC（経口避妊薬）やLEP（低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬）で治療することへの母親の不安感が強かったり、前述の子宮内膜症発症リスクなどの知識がないと、治療開始に抵抗を示す場合もある。「まず、鎮痛薬や、芍薬甘草湯（シャクヤクカンゾウトウ）や当帰芍薬散（トウキシャクヤクサン）などの漢方薬の処方を通じて信頼関係を築き、その後OC・LEPへと段階的に進めることもある」と髙松氏は語る。
疼痛のコントロールに最も多く処方されるNSAIDs（非ステロイド系消炎鎮痛薬）は、プロスタグランジンの産生過剰を抑制することにより鎮痛作用を示す。ただし、痛みを我慢し続け、プロスタグランジンの分泌のピーク時に服用するのでは、タイムラグにより効果が出にくい。月経痛発現の初期段階、または月経開始時に服用することで、効果が得られやすく、服用回数の減少にもつながる。
LEPは排卵を抑制し月経困難症の改善に効果
低用量OCは、含有されるエストロゲンおよび黄体ホルモンの排卵抑制効果などによる安全な避妊薬として、日本では1999年に発売が開始された。当初より、副効用として月経困難症の痛みや過多月経を抑制することが知られていた。その後、含有するホルモンはOCと同じであるが、月経困難症の治療薬として2008年に、ノルエチステロン・エチニルエストラジオール配合製剤（ルナベル®）が子宮内膜症に伴う月経困難症の適応で認可され、LEPと呼ばれるようになった。LEPは自費のOCと区別するための日本での便宜上の区分である。
OC・LEP製剤は「エストロゲン量を減らす」「黄体ホルモンの種類を変える（第1世代から第4世代へ）」「配合量を変える（1相性・3相性）」「飲み方を変える（休薬期間の短縮）」によって、より効果的かつ副作用を減らす方向で進化してきた。低用量OCとはエチニルエストラジオール（EE）の含有量が50μg未満のものをいうが、現在、LEP製剤では20μgが中心だ（表2）。
自然な生理周期に近いことから、28日間１周期（うち7日 間休薬）が長く採用されてきたが、休薬期間中の有害事象を防ぐため、休薬期間の短いタイプや、1周期が長い、いわゆる連続投与の製剤も登場している
| 世代 | 一般名 | 製品名 | 配合 パターン |
1錠あたりのエストロゲン量 | 投与方法 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ＬＥＰ製剤 （月経困難症保険適用） |
第1 | ノルエチステロン・エチニルエストラジオール | ルナベル®配合錠LD ルナベル®配合錠ULDなど |
1相性 | （LD）EE 35μg/ （ULD）EE 20μg |
実薬21日間・休薬7日間 |
| 第2 | レボノルゲストレル・エチニルエストラジオール | ジェミーナ® | EE 20μg | 実薬21日間・休薬7日間、 または77日間連続投与・休薬7日間 |
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| 第4 | ドロスピレノン・エチニルエストラジオール ベータデクス | ヤーズ® | EE 20μg | 実薬24日間・プラセボ4日間 | ||
| ヤーズフレックス® | EE 20μg | 実薬24日間・休薬4日間、または最長120日間連続投与 （出血に合わせて4日間休薬） |
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| ＯＣ製剤（自費） | 第1 | ノルエチステロン・エチニルエストラジオール | シンフェーズ® | 3相性 | EE 35μg | 実薬21日間・プラセボ7日間 |
| 第2 | レボノルゲストレル・エチニルエストラジオール | アンジュ® トリキュラー® ラベルフィーユ® |
EE 30μg～40μg | （21錠）実薬21日間・休薬7日間 （28錠）実薬21日間・プラセボ7日間 |
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| 第3 | デソゲストレル・エチニルエストラジオール | マーベロン® ファボワール® |
1相性 | EE 30μg |
※OC・LEP製剤以外に過多月経・月経困難症に適用をもつものとして、子宮内黄体ホルモン放出システム（IUS）のミレーナ®（レボノルゲストレル含有）がある
各製品添付文書よりファーマスタイル編集部作成
PMS/PMDDに効果が期待されるドロスピレノン含有LEP
PMS（月経前症候群）は、月経前3～10日間に心身に様々な症状が発現し、それが月経開始とともに軽快または消失するものをいう。この時期に多くの女性が訴える症状には、イライラ、のぼせ、下腹部膨満感、下腹部痛、腰痛、頭重感、怒りっぽくなる、乳房痛などがある。一方、PMDD（月経前不快気分障害）はPMSのうち精神症状を中心とするものといわれてきたが、最新のアメリカ精神医学会の診断基準であるDSM-5ではうつの範疇に入っている。
PMSやPMDDに対してはドロスピレノン含有のLEP製剤が有効とされている。FDA（米国食品医薬品局）ではPMDDへの認可が得られているが、日本では保険適用はないことには注意を要する。また、PMDDへの薬物療法としては、欧米では抗うつ薬のSSRIが第一選択とされている。
OC・LEP 製剤投与例における血栓症発症リスク
OC・LEP製剤は、血栓症の発症に注意が必要な薬剤である。血栓症発症リスクは、年齢や肥満度、喫煙などに関連し、また、使い始めの3ヵ月が最も高いと考えられている。1ヵ月以上の休薬はリスクの高さを治療前に戻すことも知られており、服薬アドヒアランスが重要となる。
しかし、FDAによれば、妊娠しておらず、OCを服用していない女性の深部静脈血栓症発症のリスクが年間10,000人あたり1～ 5人に対し、服用女性では3～9人と報告されている。これは、妊婦（10,000人に5～20人）、産褥12週の女性（10,000人に40～65人）よりもずっと低いリスク であることも確認しておきたい。
また、連続投与の方が、血栓症発症リスクが少ない可能性を示すデータもある。髙松氏は「欧米では15年前より月経困難症、PMSの8割は連続投与によるOC（LEP）で治療されているという調査結果がある。日本ではようやく2016年に連続投与製剤が市場に登場したところだ」と今後に期待する。
血栓症は、頻度こそ低いものの肺血栓塞栓症など致死的となる場合がある。添付文書記載の禁忌・慎重投与例のみならず、処方時には血栓によって現れやすい初期症状の頭文字を並べた「ACHES」（表3）に従って毎回副作用チェックを行い、十分に注意することが必要だ。
| Abdominal pain | 下腹部痛 |
| Chest pain | 胸痛 |
| Headache | 頭痛 |
| Eye disorder | 眼症状 |
| Severe leg pain | 強い下肢痛 |
髙松氏の資料をもとにファーマスタイル編集部作成
OC・LEP 服用に対する患者の様々な不安 服薬指導時には正確な情報を
日本では、避妊薬としてのOCの普及が他国に比べて遅れている一方、月経困難症治療薬としてのLEP製剤は浸透しつつある。このため、使用に際して誤解や不安が生じる場合もある。不安点としてよく挙がるのは、使用開始年齢や、使用中止後の月経再開、妊孕性への影響などである。
まず、OCの使用開始年齢については初経を迎えれば開始してかまわないとされている。確かに、表2に挙げたOC製剤の添付文書にはいずれも、骨端の早期閉鎖を考慮し、骨成長が終了していない可能性のある女性への投与は禁忌とされているが、日本産科婦人科学会「OC・LEPガイドライン2015年度版」では「初経後のOC処方が骨成長を阻害したとする報告はない」とし、「OCは初経から閉経まで処方できることが基本になっている」としている。髙松氏は「現在のOC・LEP製剤のエストロゲン量がいわゆる中用量ピルに比べて低いといっても、エストロゲン活性はほぼ普通の性成熟期女性のレベルを保つ。心配な人には牛乳・乳製品の摂取と運動など、骨形成に役立つ生活習慣を勧めている」と語る。
OC・LEP中止後の月経再開については、約9割の患者で中止3ヵ月以内に再開したという報告がある。また、欧州のコホート研究でOC中止後１年間の妊娠の有無を追跡したところ、OC・LEP服用後女性の妊娠率は、一般女性とほぼ同じであったという。こうした結果から、OC・LEPは服用中止後の妊孕性にも影響がないと考えられている。
また、OC・LEP服用開始後早期には、出血、胸が張るなどのマイナートラブルがしばしば経験されるが、経過とともに頻度は低下し、3年間継続服用した患者では3％ほどになるといわれている。髙松氏は「吐き気、胸の張り、頭痛などの不調は、休薬期間に発現することが多い。また黄体ホルモンの種類によって発現頻度は変わり、レジメン（投与日数や投与量、黄体ホルモンの種類など）の変更でおさまる症状も多い。連続投与ができる薬剤への変更などの可能性を伝え、治療継続の意義を理解してもらうことが重要」と指摘する。
さらに、がんの罹患リスクについても不安視している患者は多い。乳がんについては、OC・LEP服用における相対リスクは1.19倍との報告1）がある。しかし、このリスクを日本人女性にあてはめると、OC・LEPを服用する年齢層における乳がん罹患率が1万人あたり約7.7人と計算されることから、これがOC・LEP服用で9.2人、つまり1万人あたり1.5人増加するという程度である。また、子宮頸がんについて、OCの長期の服用によりリスクが増加するという報告もある。
一方、子宮体がん（子宮内膜癌）、卵巣がん、大腸がんなどは、OCの服用によりリスクが低下する。子宮体がんでは、一生に15年間服用すると75歳時点での累積リスクが半分になる2）ことがわかっており、「OC・LEPガイドライン2015年版」ではOCの使用中止後もリスク低下が持続するとされている。
正しい管理で行えばOC・LEP製剤の有益性は大きく、女性のQOL向上に効果的だ。そのメリットを生かすには、副作用リスクの不安を解く正しい説明も必要となる。服薬遵守のために、薬剤師の果たす役割は大きいといえる。
■引用文献
- Mørch LS, K, at al; N Engl J Med. 2017；377：2228-2239.
- Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer. Lancet Oncol. 2015 ;16:1061-1070.
