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特集

成人のADHD

2018年10月号
成人のADHDの画像

発達障害の1つ注意欠如・多動性障害(ADHD)はこれまで一般的に小児の病気と考えられてきました。しかし、小児期のADHDをそのまま持ち越して成人になる人が実は少なくないことがわかってきました。成人のADHDでは、仕事や家庭生活で困難に直面することが多いという問題があります。昭和大学医学部精神医学講座教授の岩波明氏に成人のADHDの特徴や治療のためのアプローチなどについて解説していただきます。

成人のADHDは3〜4% 子どものときに気づかれず成長

文部科学省が2012年に小中学生53,882人(小学生35,892人、中学生17,990人)を対象に行った、「通常の学級に在籍する発達障害の可能性のある特別な教育的支援を必要とする児童生徒に関する調査」で、ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder:注意欠如・多動性障害)に見られる「不注意または多動性・衝動性の問題を著しく示す」児童生徒は全体の3.1%となっています。
一方、ADHDの診断基準や調査対象などによって異なりますが、各国の成人のADHDの有病率は世界保健機関の調査1)では、フランス7.3%、アメリカ5.2%、オランダ5.0%、ベルギー4.1%、ドイツ3.1%、イタリア2.8%、メキシコ1.9%、コロンビア1.9%、レバノン1.8%、スペイン1.2%と報告されています。成人のADHDは新興諸国より先進諸国のほうが高い傾向が見られます。
ADHDは、これまで小児期の疾患とみられてきましたが、最近は成人でも少なくないと認識されるようになってきました。一般的に、ADHDの有病率は小児5~6%程度、成人3~4%とみられています。日本人の成人のADHDは300万人以上とも言われています。
小児のADHDは男児のほうが女児より多いのですが、成人では男女差はありません。小中学校では落ち着きのない生徒や、不注意でぼんやりしている生徒よりも、授業中に席を立って歩きまわったり、騒ぎまわったりする生徒のほうが目につきやすく、それだけ医療機関を受診する機会も多くなります。こうした多動性は男児のほうに多くみられることから小児期は男児のADHDが多い傾向にあります。一方、女児では不注意でぼんやりしている子が多く、目立たないため、周囲も本人も気づかないまま成人して、仕事のトラブルなどがきっかけで医療機関を受診してADHDと診断されるケースが少なからずあります。成人になってからADHDを発症することはありません。

遺伝的要因が関連 不注意、多動性、衝動性が特徴

ADHDの発症には脳の神経伝達物質であるドパミン、ノルアドレナリンの働きが関係しているといわれていますが、根本的な原因は明らかになっていません。遺伝的な要因が関連していると考えられており、実際、患者の近親者にADHDがよくみられます。
ADHDを特徴づける3つの症状は「不注意」「多動性」「衝動性」です。成人のADHDでは日常生活や人間関係のなかで図1のような形で特徴的な症状が現れます。

図1 成人期のADHDの特徴的な所見

(1)職場や学校

  • 落ち着かずにそわそわする
  • 貧乏ゆすり、指を机で叩くことなどがやめられない
  • 不用意な発言が目立ち、思ったことをすぐに言動に移す
  • 集中できない、ケアレスミスが多い
  • ものをなくす、忘れる
  • 締め切りを守れない、段取りが下手で完結できない

(2)家庭生活

  • 別のことに気をとられ家事がおろそかに、家事の効率が悪い
  • 衝動買い、金銭管理が苦手
  • 部屋が片付けられない
  • 朝起きられない、外出の準備が間に合わない

(3)対人関係

  • おしゃべりがとまらない、自分のことばかり話す
  • 衝動的な発言、つい叱責してしまう
  • 約束を守れない、約束を忘れる
  • 集中して話を聞けない
  • 映画館やレストランで落ち着かない

岩波明. 大人のADHD -もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015より

◆子どものADHDと大人のADHDの違い

小児のADHDは思春期を過ぎると改善する人もいますが、成人になってからもさまざまな症状が続いて生活上の問題が生じることがあります。成人と小児の症状の違いを表1に示しました。成人になってADHDが残っていても、小児期に見られた、教室でじっと座っていられず歩きまわったりするような多動性は治まることが多いようですが、手足を落ち着きなく動かしたり、会議で頻繁に発言したりするのは小児期の多動性の名残とも考えられます。また、「不注意」は成人になっても継続することが多く、忘れ物や紛失を繰り返したりします。

表1 成人期と小児期の症状の違い
多動症状

小児に見られる症状

  • 過度におしゃべりをする
  • 落ち着いて座っていられない
  • 静かに遊んだり、課題に取り組むことができない
  • あちこち動きまわったり、身体をそわそわ動かす
  • 走りまわったり、よく考えずに行動したりする

成人に見られる症状

  • 過度におしゃべりをする
  • 内的な落ち着きのなさ
  • 感情が高ぶりやすい
  • 自ら多忙な仕事を選ぶ
  • 薬やアルコールへの依存傾向
  • 目的のない動き(貧乏ゆすりなど)
衝動性症状

小児に見られる症状

  • うっかり答えを口に出す
  • 順番を待つことができない
  • 他人に口を挟んだり、邪魔をしたりする

成人に見られる症状

  • 易刺激的、短気
  • 思ったことをすぐに言う
  • 運転中のスピードの出し過ぎ、交通事故
  • 喫煙・カフェイン摂取
  • リスクのある性行動
  • 衝動買い
不注意症状

小児に見られる症状

  • 注意を持続するのが困難(勉強、遊び)
  • 気が散りやすく、忘れっぽい
  • ケアレスミスが多い
  • 人の話を聞かない
  • 課題などを順序だててできない
  • 整理整頓ができない
  • 物をなくしたり、置き忘れたりする

成人に見られる症状

  • 注意を持続するのが困難(会議、読書、事務処理)
  • 先延ばしにする
  • 仕事が遅い、非効率的
  • 混乱しやすい
  • 時間管理が下手
  • 片付けが苦手
  • 物をなくしたり、置き忘れたりする
  • 約束を守れない

岩波明. 大人のADHD -もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015より

◆診断

ADHDの診断では、必要な情報として症状や、日常生活で困っていること、生育・発達歴、既住歴、家族歴などを問診し、ADHDの疑いがある場合は、知能検査、他の障害や疾患を鑑別するための検査を行います。特に成人になって初めてADHDの診断を受ける場合、小児期の情報が重要になります。ADHDはその人の特性でもあり、家族がどのように受け止めていたか、子育てで困っていたことや、学校で先生から言われていたこと、通知表の情報なども参考になります。
現在、アメリカ精神医学会の「DSM第5版」(DSM-5)が国際標準的な診断基準として広く使われています。ほかに世界保健機関の国際疾病分類第10版(ICD-10)が用いられることもあります。

薬物療法は2剤を使い分ける 環境や行動を変える生活改善が大切

ADHDの治療の目標は、さまざまな症状のために職場、学校、家庭で困ったり、つらい思いをしている状態を改善し、自信を取り戻して充実した社会生活が送れるようにすることです。

◆薬物療法(2薬剤の使い方)

成人のADHDに対する薬物療法のガイドラインなどは確立されていません。参考に小児のアルゴリズムを図2に示しました。現在、日本で成人のADHDの治療薬として承認されている薬剤は、中枢神経刺激剤のメチルフェニデート徐放錠と選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害剤のアトモキセチンの2剤です(表2)。

図2 ADHDの薬物療法アルゴリズム

ADHDの薬物療法アルゴリズムの画像

岩波明. 大人のADHD -もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015より

表2 ADHD治療に使われる薬剤
  一般名 用法・用量 副作用 特徴 製品名
ドパミン刺激薬 メチルフェニデート
徐放錠
【成人期】初回:18mg、
1日1回(朝). 必要に応じ
1週間以上あけ1日9mg
または18mg増量.
1日72mgまで
剥脱性皮膚炎、狭心症、
悪性症候群、脳血管障害、
肝不全、肝障害、発疹、
頭痛・頭重、注意集中困難、
神経過敏、不眠、眠気、
口渇、食欲不振、胃部不
快感、便秘、心悸亢進、
不整脈、排尿障
害、性欲減退、発汗、
筋緊張、関節痛など
  • 効果が現れるのが速い
  • 1日1回服用のため
    飲み忘れをしにくい
  • 指定医のみ処方可
コンサータ®
選択的
ノルアドレナリン
再取り込み
阻害剤
アトモキセチン 18歳以上:1日40mgより開始、1週間以上間隔をあけて1日80mgまで増量後、2週間以上間隔をあけて1日80~120mgで維持。1日1~2回分服、1日120mgを超えない 肝障害、黄疸、肝不全、アナフィラキシー、食欲減退、腹痛、悪心・嘔吐、便秘、下痢、頭痛、傾眠、浮動性めまい、易刺激性、不眠症、瘙痒症、動悸、頻脈、多汗症、排尿困難、体重減少、無力症など
  • 効果発現まで時間がかかる
  • 服用初期に副作用が発現しやすいため、少量から開始し、徐々に増量する
ストラテラ®
その他
うつや不安感の改善を目的として使用 抗うつ薬(SSRI、SNRIなど)、抗不安薬

添付文書、岩波明. 大人のADHD -もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015を参考に編集部作成

メチルフェニデート徐放錠(製品名:コンサータ )は、主に脳内のドパミンとノルアドレナリンの濃度を上昇させるのが主な働きで、小児と同様に成人でも「多動」や「不注意」を改善する効果があります。即効性があり、長時間作用かつ薬物血中濃度が安定しているのが特徴です。朝服用すると効果が夕方まで持続するので、学校生活や会社勤務をほぼ支障なく送ることができます。副作用として頭痛、食欲不振、動悸などがみられますが、軽微です。
一方、アトモキセチン(製品名:ストラテラ )は、脳内のノルアドレナリンの濃度を上昇させ、「不注意」「多動・衝動性」の改善に有効性を示します。アトモキセチンはメチルフェニデート徐放錠より効果が持続する半面、服用開始から効果が現れるまでに時間がかかる点がデメリットといえるでしょう。アトモキセチンの副作用は吐き気、口渇、頭痛などです。
アトモキセチンもメチルフェニデート徐放錠も依存や乱用のリスクはほとんどありません。
実臨床ではメチルフェニデート徐放錠かアトモキセチンのどちらかを第一選択薬として投与し、十分な効果が得られない場合は、もう一方の薬剤に切り替えるのが一般的です。患者によって使い分けが必要で、即効性を求める場合はメチルフェニデート徐放錠を選択します。
二次的なうつ病や不安障害があるときは、うつや不安感を改善する治療を行います。うつ病に対しては、SSRI、SNRIなどの抗うつ薬を使用します。不安障害に対してはSSRIや抗不安薬を症状に合わせて処方します。ADHDと二次障害のどちらの症状を優先して治療するかは定説がありません。うつ病や不安障害の程度が重い場合にはそちらの治療を優先し、軽快してからADHDの治療を優先します。

◆非薬物療法

ADHDと診断される人が増えていますが、治療の必要がない人も多く、そういう人と接しているとADHDは疾患より特質・性質という概念が馴染むような気がします。私が担当した患者さんで、仕事が忙しくなると、作業の優先順位がつけられなくなり、業務に支障が出て困るという理由で受診したというケースがあります。この患者さんは典型的なADHDでしたが、自分がADHDであることを専門医の見立てによって確認したかったそうです。この患者さんは毎朝、1日のすべての業務を箇条書きにして、完了したら1つずつ消し込んでいくことで、仕事の管理がうまくいくようになったといいます。実際、自分なりの工夫や努力で生活を改善し、症状に対処している患者さんは少なくありません。生活の中でできる工夫はたくさんあります。
私は患者さんに「環境を変える」「行動を変える」「意識を変える」の3本柱で取り組むことを勧めています。ADHDの人の困りごとは、人によって、状況によって変わるため、自分に合った対策を取り入れて工夫していくことが大切です。物をよくなくす人は物の置き場所を決める、予定をうっかり忘れてしまう人はメモを取ったり、スマートフォンのスケジュール管理機能を活用するなど、環境や行動、意識を変えれば、できることが増えてきます。
非薬物療法には、認知行動療法、心理教育をはじめとする心理社会的治療、援助技法の1つであるコーチングなどがあります。ADHDの認知行動療法は、「自己マネージメントのスキルや対処行動を身につけて症状をコントロールする」「自尊心、自己肯定感を持つ」「注意力や感情調整のスキルを向上させる」などが目標になります。
昭和大学附属烏山病院では成人のADHD患者を対象に認知行動療法、心理教育などを取り入れたグループ療法を日本で初めて導入して成果を挙げています。グループ療法の対象は、同病院に通院中の成人で、ADHDと診断され、精神症状が安定していることなどが条件になっています。プログラムは全12回(表3)を1クールとして3クール行います。グループ療法のメリットは、同じ悩みを持つ仲間と出会うことで共感が得られることと、ほかの参加者を客観的に見ることで自己理解が深まることです。

表3 ADHD専門プログラム
回数 プログラム内容
1 オリエンテーション/心理アセスメント
2 心理教育:ADHDを知る/ディスカッション
3 心理教育:不注意/ディスカッション
4 心理教育:多動性/ディスカッション
5 心理教育:衝動性/ディスカッション
6 認知行動療法:不注意/対処法ワーク
7 認知行動療法:多動性/対処法ワーク
8 認知行動療法:衝動性/対処法ワーク
9 心理教育:ストレス対処、環境調整
10 対人関係(家族編):ディスカッション
11 対人関係(職場編):ディスカッション
12 まとめ/心理アセスメント

岩波明. 大人のADHD -もっとも身近な発達障害. 筑摩書房. 2015より

併存疾患の症状と治療

日本にはADHDをはじめとする発達障害に詳しい医師がまだ少なく、実は発達障害であるのに、他の精神疾患と混同されることがあります。また、発達障害と似た症状が現れる精神疾患もあり、一部の症状だけでは鑑別は難しいこともあります。
ADHDに間違われやすい精神疾患には統合失調症やうつ病などがあります。ADHDに他の精神疾患が併存・合併する人は多く、ADHDは見逃され、併存・合併疾患の治療が行われる傾向があります。例えば、うつ状態が前面に出たADHDの人が精神科を受診して、ADHDの症状がスクリーニングされないと抗うつ薬だけ処方され、改善しないまま、治療が続けられる可能性があります。現実にそうした例が多いのです。
自閉症スペクトラム障害の1つ、アスペルガー症候群もADHDと併存・合併しやすい発達障害です。アスペルガー症候群の主な症状は「コミュニケーションの問題」「対人関係の障害」「限定された物事への興味やこだわり」などです。ADHDとアスペルガー症候群は似ている症状があるため、見分けることが難しく、混同されることもあるようです。
ADHDとアスペルガー症候群の症状の違いは例えば次のような行動や場面に現れます。
対人関係では、ADHDの人は本来人懐っこく、あどけない行動を取ることがあるのに対して、アスペルガー症候群の人は社会的な距離感がわからずなれなれしくすることがあります。ADHDの人は他人の気持ちを汲み取ることができますが、アスペルガー症候群の人はそれが困難です。
仕事面では、ADHDの人は計画的なタスク管理や、同じ作業をずっと続けることが苦手であるのに対して、アスペルガー症候群の人は作業の一部分にこだわって、それに熱中しすぎてしまい、ほかのことに手をつけられないことがあります。

職場や家族はどのように対応すればよい?特性を理解し、短所を長所に置き換える

近年になってADHDの患者さんが増えてきているのは社会的な背景にも要因があります。情報通信技術の発達、個人情報の保護、企業のコンプライアンス順守や経営の危機管理など、特に会社組織を取り巻く環境が時代とともに変わってきました。あらゆる会社がタガを締めるようになって、従業員に対する要求が細かく、厳しくなってきました。そのような職場環境でADHDをもつ従業員はケアレスミスが露見しやすくなり、状態は悪化していきます。ADHDの症状で明らかに業務に支障をきたしている場合は、人事部などを通して産業医や保健師などに相談することが重要です。
家族や職場など周囲の人たちは、まず本人の特性を理解し、受け入れることが大切です。短所を長所に置き換えて個性として認めるようにしましょう。例えば、“集中力が続かない注意散漫な人”は、“切り替えが早く、次の局面にすぐ適応できる”とプラスに評価してはどうでしょうか。
ADHDの特性によるトラブルは本人の努力不足ではありませんから、原因を追及しても意味はありません。ADHDの特性をカバーするための対策を本人と周囲が一緒に取り組むようにしてください。例えば職場では、気が散らない環境を整えたり、指示は文書で出すなど、働きやすくなる工夫をしましょう。家庭においては、家事を分担したり、カレンダーやスマートフォンのスケジュール管理機能を活用して予定を共有して、もの忘れを防ぐなど、家族みんなで支え合うことが大切です。

保険薬局薬剤師に期待する役割

処方箋にメチルフェニデート徐放錠、アトモキセチンの薬剤名が記載されていたら、薬剤師さんの多くは“精神疾患の患者さん”として対応すると思います。同じ精神科で診る疾患でも、ADHDの患者さんは他の精神疾患の患者さんとは“患者像”が違います。
例えば、

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成人のADHD その特徴と治療までのアプローチ

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