人が生命活動を維持するための根源的な行為の1つである摂食嚥下。脳血管障害の後遺症、がんや手術に伴う合併症、多剤服用の影響でその機能が低下すると、食事や服薬が難しくなります。日本大学歯学部摂食機能療法学講座教授で日本摂食嚥下リハビリテーション学会理事長の植田耕一郎氏によると、摂食嚥下の機能はリハビリテーションによって再生させることが可能で、唾液の分泌が重要な役割を果たしているといいます。そこに服薬指導のポイントもありそうです。
摂食嚥下のメカニズム
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食物を認識し、噛んで、飲み込む複雑な動きを5期で評価 |
咽頭は、口から食道への飲食物の通り道と、鼻腔から気管への空気の通り道が交差する場所です。飲食物も空気も咽頭口部あたりまで同じところを通り、咽頭口部の下の咽頭喉頭部で分かれます。気管につながる喉頭口は、空気が通りやすいように開いています。開いたままでは、空気だけでなく飲食物が気管に入り込むため、喉頭口の上部にある喉頭蓋がふたの役目をして、飲食物が誤って気管に入らないようになっています（図1）。
図1 口腔・咽頭図
編集部作成
私たちは普段、口腔内や咽頭・喉頭の働きを意識しながら飲食することはほとんどありません。毎日当たり前に行っている、食べ物を見て、それを口に運び、咀嚼し、嚥下する一連の動きは実はとても複雑なのです。その過程を細かく見ていきましょう。
口に入れた食べ物は前歯で噛み切られ、舌で臼歯の咬合面に運ばれます。食べ物は舌と頬と唇ではさまれ、臼歯で粉砕されたり、すり潰されたりします。そのとき、耳下腺などからさらさらの唾液が分泌され、食べ物に湿り気が与えられます。さらに、顎下腺と舌下腺からねばねばした唾液が分泌されます。こうしてできた混合物は食塊と呼ばれます。食塊がのどの奥に触れると飲み込みの反射が生まれ、嚥下によって食道に運ばれます。
嚥下のしくみを実感するために唾液を飲み込んでみてください。飲み込むときは、口を閉じ、奥歯を咬み合わせた状態になっているはずです。噛むことであごが固定されます。歯は咀嚼だけでなく嚥下にも役立っています。奥歯を噛みしめたら、次に上顎後方にある軟口蓋が上がって、口から鼻につながる鼻咽腔がふさがれるのがわかります。これによって唾液などが鼻咽腔に流入するのを防いでいます。さらに、舌の根元につながる舌骨という小さな骨が持ち上がり、喉仏がいったん上がってから下がります。喉仏が上がる一方で舌の根元の位置が動くことによって、喉頭蓋が降りてきて咽頭喉頭部にある気管の入り口がふさがれます。口腔内の前方では唇がふさがり、下方では気管がふさがって密閉状態になります。同時に舌が上顎を押し上げ、口腔内圧が一気に高まります。
嚥下反射が起こり、食道の入り口が開き、唾液が流れていくまでの時間はわずか100分の1秒です。
摂食嚥下は図2に示すように先行期、準備期、口腔期、咽頭期、食道期の５期に分けることができます。先行期・準備期が摂食、口腔期・咽頭期・食道期が嚥下にあたります。
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Ⅰ. 先行期 | 目で見て食べ物を認識する | 視覚、嗅覚、触覚などから食物を認識して口に運ぶ前の時期です。食べ物であるかどうか、硬さはどうか、一口で口に入れることができる大きさか、などを判断しています。 |
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Ⅱ. 準備期 | 食べ物を口から入れ、咀嚼する | 口腔内に食物を送り込み、咀嚼して、食塊を形成する時期です。食塊は顎、舌、頬、歯を使って、唾液と混ぜ合わせています。 |
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Ⅲ. 口腔期 | 食べ物を口の奥からのどへ送る | 舌を使って、食塊を咽頭へ送り込む時期です。舌を、しっかりと口蓋に接触させることで、口腔内の圧を高め、送り込む動作を促します。頬や口唇も、同様の役割を果たしています。 |
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Ⅳ. 咽頭期 | 嚥下中枢からの指令で、 食べ物を食道へ送る |
嚥下反射によって、食塊を咽頭から食道入り口へ送り込む時期となります。軟口蓋が挙上して鼻腔との交通を遮断、舌骨、口喉頭が前上方に挙上して食道入り口部が開大するのと同時に喉頭蓋谷が下降します。声門は閉鎖し気道防御機構が働くことで誤嚥を防止します。 |
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Ⅴ. 食道期 | 食べ物を胃へ送り込む | 蠕動運動と重力によって食塊を食道から胃へ送り込んでいく時期となります。食道入り口部の筋肉は収縮し、食塊が逆流しないように閉鎖します。 |
植田耕一郎氏提供資料および長寿科学振興財団：健康長寿ネットHPを参考に作成
摂食嚥下障害の原因
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形態的な異常や神経系の異常など |
摂食嚥下の5期のどこかに障害が生じると、摂食嚥下障害が起こって、むせたり、食べこぼしたりします（表1）。摂食嚥下障害の原因となる疾患は脳梗塞や脳出血などの脳血管障害、認知症やパーキンソン病をはじめとする神経変性疾患、頭頸部の腫瘍など多彩です（図3）。
| 固いものが食べにくい |
| お茶や汁物等でむせることがある |
| 口がかわきやすい |
| 薬が飲みにくい |
| 話すときに舌がひっかかる |
| 口臭が気になる |
| 食事にかかる時間が長くなった |
| 薄味がわかりにくくなった |
| 食べこぼしがある |
| 食後に口の中に食べ物が残りやすい |
| 自分の歯または入れ歯で左右の奥歯をしっかりと噛みしめられない |
厚生労働省「介護予防マニュアル」（改訂版：平成24年3月）を参考に作成
図3 摂食嚥下障害の原因
長寿科学振興財団：健康長寿ネットHPを参考に作成
脳血管障害の後遺症として手足の麻痺や運動障害は知られていますが、口腔や咽喉にも麻痺が残り、摂食嚥下に影響を及ぼすことはあまり注目されてきませんでした。脳が障害を受けた部位によって後遺症も異なります。咽頭に麻痺が残れば咽頭期障害で誤嚥、窒息が起こりやすく、唇や舌に麻痺が残れば準備期障害で思うように咀嚼ができなくなります。
摂食嚥下障害の原因としてはほかに、口蓋裂や顎形成不全など先天的な疾患、手術による影響、加齢に伴う機能低下などがあります。高齢者では薬剤性による摂食嚥下障害も多く見られます（表2）。たとえば抗精神病薬、抗不安薬、抗てんかん薬によって脳の機能が抑制されると、覚醒レベルが低下して誤嚥を誘発しやすくなります。
表2 摂食嚥下機能に悪影響を及ぼす薬剤
| 薬効 | 代表的な薬剤（一般名） |
| 抗てんかん薬 | バルプロ酸ナトリウム、カルバマゼピン、ゾニサミド |
| 抗うつ薬 | 塩酸アミトリプチリン、塩酸ミアンセリン、塩酸パロキセチン |
| 抗精神病薬 | ハロペリドール、リスペリドン、塩酸クロルプロマジン |
| 抗不安薬 | エチゾラム、ジアゼパム、ロラゼパム |
| 抗ヒスタミン薬 | 塩酸ヒドロキシジン、塩酸ジフェンヒドラミン、塩酸プロメタジン |
| 中枢性筋弛緩薬 | 塩酸エペリゾン、バクロフェン、塩酸チザニジン |
| 睡眠薬 | フルニトラゼパム、ニトラゼパム、クアゼパム |
| 抗うつ薬 | 塩酸アミトリプチリン、塩酸マプロチリン、マレイン酸フルボキサミン |
| 抗ヒスタミン薬 | d-マレイン酸クロルフェニラミン、塩酸ヒドロキシジン、塩酸シプロヘプタジン |
| 抗コリン薬 | 臭化ブチルスコポラミン、塩酸プロピベリン、塩酸トリヘキシフェニジル |
| 中枢性筋弛緩薬 | 塩酸エペリゾン、メシル酸プリジノール、塩酸チザニジン |
| 抗精神病薬 | レボメプロマジン、塩酸チアプリド、塩酸ペロスピロン |
| 利尿薬 | スピロノラクトン、フロセミド |
| 睡眠薬 | 塩酸リルマザホン、ニトラゼパム、フルニトラゼパム |
| 消化性潰瘍治療薬 | スルピリド |
| 抗精神病薬 | リスペリドン、フマル酸クエチアピン、ハロペリドール |
| 制吐薬 | メトクロプラミド |
| 抗うつ薬 | 塩酸ミルナシプラン、塩酸イミプラミン、アモキサピン |
武原格：MB Med Reha No.136: 57-62, 2011を参考に作成
口腔や咽頭が麻痺している患者に、小さく切った食べ物を口に入れても、舌が動かなければ食べ物を臼歯の咬合面に運ぶことができません。食べ物を舌で押さえることもできず、粉々にしたり、すり潰したりすることもできません。噛み砕いた食べ物を唾液と混ぜ合わせて食塊をつくることもできません。食塊ができないので、嚥下反射が生まれず、そもそも咽頭が麻痺していると飲み込むことができません。麻痺で軟口蓋が上がらないと、口腔内の空気が鼻咽腔のほうに漏れて、口腔内圧が高まりません。口腔内圧が高まらないと食べ物を舌から咽頭のほうへ送り込めず、食べ物は口腔内にとどまります。また、喉仏が上がらないと喉頭蓋が動かず気管の入り口をふさぐことができません。そのため、口から咽頭に運ばれてきた食べ物は開いたままの気管のほうへ落ちていって誤嚥を起こします。
摂食嚥下リハビリテーション
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機能が回復すれば嚥下の回数は増える |
2004年に国内に先駆けて日本大学歯学部に摂食機能療法学講座が開設されました。当講座では隣接する日本大学病院と連携し、さまざまな患者の摂食嚥下リハビリテーションに関わってきました。最も多い疾患は脳血管障害で全体の約6割を占めます。
摂食嚥下障害の診断は、一般的にスクリーニング検査、嚥下内視鏡検査、ビデオ嚥下造影検査によって行われます。スクリーニング検査には反復唾液嚥下テスト、水飲みテスト、フードテスト、頸部聴診法などがあります。嚥下内視鏡検査では声帯の動きや、唾液、痰、食物の残留の状態などを直接観察できます。内視鏡を鼻腔から挿入した状態で、お茶やゼリー、おかゆなどの嚥下の状態を評価します。ビデオ嚥下造影検査は、造影剤を混ぜた食べ物を摂取し、Ｘ線透視装置で観察する検査です。口に含んでから咀嚼、嚥下した食べ物が食道を通って胃へ流れていく様子を観察することができます。通常、ビデオ嚥下造影検査の結果で確定診断となります。
スクリーニング検査では、私たち歯科医は患者の意識状態を確認したうえで、まず口腔内をくまなく視診・触診し、咀嚼嚥下の反応や舌苔の有無などをチェックします。反復唾液嚥下テスト、水飲みテスト、フードテスト、頸部聴診法はいずれも有用な検査法ですが、実臨床では基準値だけで判断できるものではありません。「よさそう」「できそう」「時期尚早か」「あぶないなあ」という直感的な判断が重要であり、そうした見立ては多くの場合に正しいことを私たち専門家は経験的に知っています。
急性期の患者の状態は刻々と変化していきます。意識の回復とともに変化する口腔内や咽頭の機能を観察しながら必要な検査を行います。ある程度回復基調に乗ったところで、どのようにアプローチすれば誤嚥せずにものがのどを通るか推し量ります。まず水、ゼリー、ペースト食などをティースプーン1杯ほど口に含ませます。患者の身体を動かして姿勢を微妙に調整しながら飲み込みの可能性を探ります。そんなことを何回か続けていくと、「今ならいける」というときがあります。そのタイミングを見逃さないように根気よく取り組むことが重要です。全身状態の改善に伴って口腔内の機能も回復すれば、嚥下の回数は増えていきます。
簡単「口ストレッチ」で唾液分泌を促す
唾液の分泌を適度に増やして、活発な自浄作用を促す効果がある口ストレッチ。「立って歩ける」ようになるために行われるリハビリテーションと同様に、「咀嚼して飲み込める」ようになるためのリハビリテーションの1つとして、主に脳卒中の患者の口腔、咽頭の機能回復を目的に25年前から行っています。
口ストレッチはいつでもどこでもできる簡単な口まわりの体操ですが、特にブクブクうがい（リンシング）、ガラガラうがい（ガーグリング）が思うようにできない人にお勧めします。これらのうがいができない人は、のどや唇、舌、頬の筋力が低下して唾液の分泌が減っている可能性があります。いつも口の中がねばねばしているのはドライマウスの初期症状かもしれません。口ストレッチを毎日続けることで健康の維持が期待できます。
口ストレッチはイラストのように、まず唇を「う」の発音の形にして突き出す動きから始めます。続いて、口全体を「い」の発音の形にします。次は頬をふくらませてすぼめます。最後に舌の運動をします。舌を突き出し、上唇、下唇に触れたあと、左の口角から時計回りに唇をなぞります。
口ストレッチのほかにも、唾液腺マッサージ、歯ブラシマッサージなど唾液腺を刺激して唾液の分泌を促す方法があります。コツは、人差し指、中指、薬指の3本で、頬骨の下（耳下腺）を押さえながらグルグルと円を描くようにします。顎下腺のマッサージは、下顎角（耳の下方の出っ張った骨、いわゆるエラ）と下顎正面のちょうど真ん中あたりを、親指でそっとなでます。歯ブラシマッサージは、歯ブラシの背を使って頬の内側をなでたり舌を磨いたりします。
ものを飲み込むときの呼吸を意識すると、吸気→嚥下性無呼吸→嚥下→呼気を繰り返していることがわかります。つまり、咀嚼と嚥下の基本は呼吸をコントロールすることでもあるのです。呼吸は口や鼻、のどではなく胸と腹ですることも重要な点です。
腹筋、胸筋を簡単に鍛えられる方法があります。1日5分間、うつぶせになるだけです。うつぶせで腹式呼吸をしてみると、体重に抗うような負荷を感じることができます。就寝時や起床時に、うつぶせの状態で腹式呼吸をするのがお勧めです。逆に、仰向けで頭を起こした状態を10秒間保持する運動は、のどの筋肉を鍛えることができ、むせ防止の効果が期待できます。
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植田耕一郎著 「長生きは「唾液」で決まる! 「口」ストレッチで全身が健康になる」 講談社＋α新書を引用改変
飲みにくい患者の服薬指導
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患者の状況を聞き出す力が大切 医師・患者と顔の見える関係を |
現在の日本の医療システムは、一人の医師が急性期から終末期まで一貫して診療にあたることはまずありません。病期の経過とともに医療機関、医師が変わるため、次のようなことが起こり得ます。たとえば急性期病院の医師が「口から栄養を摂ることが難しく、経管栄養、中心静脈栄養の適応が望ましい」と判断したとします。その所見は書面で転院先の回復期や慢性期の病院に引き継がれ、経管栄養、中心静脈栄養が行われます。こうして、食事を口から摂る機会が失われます。つまり、最初の医師の判断が患者のQOLのキャスティングボードを握っているといっても過言ではありません。
逆に、「小さじ1杯程度のゼリーを、少しだけ上体を起こした姿勢であれば誤嚥を起こさずに飲み込むこと…
