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脱水症を理解する

2019年7月号
脱水症を理解するの画像
近年の夏の猛暑により、熱中症に関する情報は一般に認知されるようになりました。しかし、脱水症は、夏の熱中症の機序としてだけでなく、種々の臓器に影響を与え得る病態です。今回は、長年、脱水症に対する経口補水療法の有用性について研究されてきた、済生会横浜市東部病院患者支援センター長・栄養部部長の谷口英喜氏に、体液の基礎から経口補水療法の実際まで、脱水症について詳しく解説していただきました。

脱水症を考える前提 体液の量と役割

脱水症は体液の量が正常範囲を超えて減少した状態です。脱水症をより深く理解するために、まずは体液についての基礎知識から解説します。

【体液の量】

小児で体重の約 70%、標準的な体型の成人男性で約60%、成人女性で約50%、高齢者で約50%と言われています(図1)。体液は主に筋肉に存在し脂肪にはほとんど存在しません。そのため、脂肪の多い肥満の方は、標準的な体型の方よりも体重に対する体液量の割合は低くなります。また、高齢者では加齢による筋肉量の減少に伴い体液量が低下します。
人体の半分以上を占める体液は、細胞膜を隔てて細胞内液と細胞外液に大別され、体液全体における割合は、細胞内液が2/3、細胞外液が1/3です。また、細胞外液はさらに血漿と組織間液に分けられ、1/4が血漿、3/4が組織間液となります。つまり、体液量が60%の成人男性の場合、細胞内液は体重の40%、細胞外液は20%(血漿5%、間質液15%)ということになります(図2)。採血で得られる検査値は、血漿を評価しているものですから、全身の5%の部分を評価しているにすぎないということを理解しておくことが重要です。

図1 体重に占める体液の割合
図1 体重に占める体液の割合の画像

谷口氏の話をもとに編集部作成

図2 細胞外液と細胞内液の内訳(体液量が60%の成人男性の場合)
図2 細胞外液と細胞内液の内訳(体液量が60%の成人男性の場合)の画像

谷口氏の話をもとに編集部作成

【体液の役割】

体液は、栄養素や酸素の体内への運搬や、老廃物の体外への排出、細胞内でのエネルギー産生とたんぱく合成のほか、汗や尿として排出されることによる体温調節などの役割を担っています。人体は体液の働きにより生体の恒常性が維持されています。こうした体液の働きには、ナトリウムイオン(Na)やカリウムイオン(K)、リン酸イオン(HPO42)クロールイオン(Cl)などの電解質が重要です。細胞外液にはNa、細胞内液にはKが最も多く存在し、主にNaの影響を受けた血漿浸透圧(張度)により、細胞内外の水の移動が規定されます。

血漿浸透圧の増加やADHの分泌に対する体液量維持のための調節機能

適切な体液量の維持には、いくつかの調節機能が関連しています。
まず、細胞内外での体液移動です。日常生活では主に細胞外液が先に喪失されますので、血漿浸透圧が増加し、細胞内から細胞外へ体液が移動します。体液が最も多く含まれる筋肉は、細胞外液が減少した際の「水分のリザーバー」として機能します。血漿浸透圧が増加すると中枢刺激による口渇感が出現します。この段階で飲水をすれば、細胞外液の水が補充され血漿浸透圧は低下します。細胞外から細胞内に水が移動し、細胞内外は等張の状態に戻ります。
また、抗利尿ホルモン(ADH)の分泌も体液量の維持に関連しています。血漿浸透圧が増加すると、視床下部、脳下垂体からADHが分泌され、腎臓の尿細管での水分の再吸収を促し、尿を濃縮して尿量を少なくするという調節が行われます。逆に水分の過剰摂取などにより、細胞外液の浸透圧が低下するとADH分泌が抑制され、腎臓からの水分の再吸収量は少なくなり尿量が増加します。このように、健康な状態では細胞内外での調節、神経系、内分泌系の調節により、体液の浸透圧や水分量の調節が行われ、身体の体液量は一定に維持されています。

水分供給と喪失 水分の出納バランスが崩れると脱水症に

健康な状態では、尿や便、汗だけでなく、呼気や粘膜、皮膚から意識しないうちに失われる不感蒸泄をあわせて、成人では1日に約2,500mLもの水分が失われます。その一方で、食物から1,000mL、飲料から1,200mLの水分を摂取し、さらに栄養素の代謝の際に生じる代謝水として300mL程度が産生されることで水分の出納バランスを保っています(表1)。しかし、激しい運動や暑熱環境下、発熱などによる発汗量の急激な増加や、下痢や嘔吐による体液喪失量の増加、飲食による水分摂取の著しい低下、薬剤摂取(SGLT2阻害薬、利尿薬、便秘薬、経腸栄養剤など)に よる影響などにより、前述の調節力をもってしても是正できない範囲となると、水分のINとOUTのバランスが崩れ脱水症となります。

表1 成人の体内の水分出納バランス(1日あたり)

(単位:mL)

体内に入る水分 体外へ出る水分
食物の水分 1,000 尿・便 1,500
飲料水 1,200 100
代謝水 300 不感蒸泄 900
合計 2,500 合計 2,500

谷口氏の話をもとに編集部作成

脱水症の評価と分類 高齢者に多い慢性型と、熱中症などの急性型

日常臨床では、体重の変化量により脱水症の評価を行います。体重が60kg前後の成人では、1日のうちの体重の変化は1.4kg以内が正常範囲とされていますので、この範囲を超えて大幅に変動する場合には、何らかの体液の量的な異常が存在すると考えられます。日常の体重から正常の変動範囲を超えて体重が減少していれば、体液が喪失した状態、すなわち脱水症と考えられます。「正常の変動範囲を超えて」について、正常時の体重からの体重減少率が 3%未満であれば、脱水症がないか軽度、3~9%が中等度、10%以上が重度の脱水症と分類されます。
脱水症はその成因により慢性型と急性型に分類されます。慢性型は体液量が少ない高齢者に起こりやすく、長期にわたる摂食量および飲水量の低下や、湿度の低下に伴う不感蒸泄の増加などが原因と考えられています。急性型は、暑熱環境で起こる熱中症や、感染症で起こる下痢、嘔吐、発汗などに伴う大量の体液喪失が主要因です。

脱水症に伴う兆候の特徴 小児や高齢者で特に注意

成人では脱水症により細胞外液が喪失しても、すぐに細胞内液から体液が移動して細胞外液を補正しますが、細胞内液が少ない高齢者や、細胞外液が多い小児では脱水症に陥りやすくなります。また、環境面では、発汗により体液喪失が増加する高温状態だけでなく、不感蒸泄が増加する乾燥状態も要因のひとつです。
脱水症で出現しやすいのが、脳、消化器、筋肉の症状で す。脳の水分が枯渇すると立ちくらみや頭痛、集中力低下、意識消失がみられ、消化器の水分が低下すると、食欲低下や悪心、下痢、便秘といった症状がみられます。筋肉では筋肉痛やしびれ、麻痺、こむら返りなどの症状がみられます。
全年代で活用できる脱水症の早期診断方法を図3に示します。爪を押した後に色が白色からピンクに戻るまでの時間(毛細血管再充満時間)の確認などは比較的実施しやすい方法です。高齢者の場合、皮膚をつまんだ際の戻りの低下や 口腔内の乾燥、手足の冷感などがよく観察されます。
また、小児や高齢者では、脱水症の症状に伴う兆候に特に注意が必要です。小児では、諸症状の発現を言葉で表現することができませんので、急に元気がなくなる、機嫌が悪い、食欲がないという様子が観察されます。高齢者では、認知機能や記憶力の低下、日中に眠くなるなど生活リズムの変化、突然暴れたり大声を出すといった症状が出現することがあります。また、加齢とともに汗腺の機能が低下し、脇の下と額にだけ汗をかくようになりますので、正常な高齢者は、脇の下が湿っています。脇の下が乾燥している高齢者は、脱水の進行が疑われます。

図3 脱水症の早期診断方法

以下の項目で□が2つ以上該当したら、脱水症を疑う

● 道具を使用しない診断方法

  1. 爪を押してみる
     押した後、色が白色から元のピンク色に戻るのに3秒以上かかる(毛細血管再充満時間)
  2. 口の中、舌をみる
     口の中が乾燥している
     舌の赤みが強い
     舌の表面に亀裂がある
     舌が白く覆われている
  3. 皮膚の張りをみる
     張りがない
     (新生児の場合)おでこから頭の前の部分がくぼむ(大泉門の陥没)
  4. 手足を触ってみる
     冷たくなっている


● 道具を使用しない診断方法

  1. 血圧、脈拍
     血圧が低くなる
     脈拍が速くなる
  2. 体重
     減っている
  3. 体温
     微熱が続く

谷口氏の話をもとに編集部作成

コラム  脱水症と熱中症

近年の猛暑傾向に伴い、熱中症の発生が急増したことで、脱水症に対する意識は高まりましたが、一般には脱水症と熱中症が混同されている傾向があります。熱中症は「暑熱環境における身体適応の障害によって起こる状態の総称」と定義され、脱水症はその機序のひとつですが、脱水症自体は暑熱環境であるか否かにかかわらず発生する体液量の異常であり、熱中症とは分けて捉える必要があります。高齢者のほとんどは季節にかかわらず慢性的に脱水傾向にあると言えます。

まず経口補水療法で体液補正を行う周術期の体液管理や化学療法にも

脱水症の治療では、体液補正を行う補水療法により、細胞外液を補充します。経口摂取が不可能な重症例では、水分補給輸液剤(5%ブドウ糖液など)や、等張性電解質輸液剤(生理食塩液、ハルトマン液、リンゲル液)、低張性電解質輸液剤(1~4号液)などの静脈内投与を行いますが、経口摂取が可能であれば経口補水液(oral rehydration solution:ORS)を用いた経口補水療法(oral rehydration therapy:ORT)で体液の是正を行います。ORSは小腸に存在するNa・ブドウ糖共輸送体1(sodium-glucose transporter 1:SGLT1)による吸収効率が最大になるように、ブドウ糖とNaの濃度比率が1~2:1と、浸透圧が調整されています。
ORTは、もともとは開発途上国におけるコレラ罹患患者の下痢・脱水症に対して有効性が認められ、「経静脈的な輸液を用いずに水・電解質を素早く補給できる」ことで脚光を浴びた治療法です。世界的には脱水症のファーストチョイスの治療法はORTなのですが、日本ではどこでも輸液療…

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