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非アルコール性脂肪肝炎

2017年10月号
非アルコール性脂肪肝炎の画像
肝炎といえば、B型やC型などのウイルス性肝炎やお酒の飲み過ぎによるアルコール性肝炎でした。ところが近年は、そのいずれにも該当しない新しいタイプの肝炎の患者さんが増えています。それが「非アルコール性脂肪肝炎」(NASH〈ナッシュ〉:nonalcoholic steatohepatitis)です。今回は大学病院では日本で初めてNASH専門外来を開設し、世界で初めてNASH診断におけるフィブロスキャンによる肝臓の線維化測定方法の有用性を確立した横浜市立大学大学院医学研究科肝胆膵消化器病学教室主任教授の中島淳氏に解説していただきました。

新しい肝臓病NASH

肝臓に過剰に脂肪がたまった状態を「脂肪肝」といいます(図1)。脂肪肝を放置すると20年後には肝硬変、30年後には肝がんへと進行することがあります。しかし、30年ほど前には脂肪肝でもお酒を飲まない、すなわち非アルコール性の脂肪肝はこのような悪化をする心配はないので、特に治療しなくても問題ないということが常識でした。

図1 脂肪肝のCT画像

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提供:中島淳氏

ところが1980年にアメリカのメイヨークリニックのルードヴィッヒという病理学者が、修道院で暮らす飲酒とは無縁の尼僧たちが肥満から脂肪肝になり、肝炎や肝硬変、肝がんへと進行して亡くなる事例に注目しました。お酒を飲まなくても脂肪肝になり、死に至る肝臓病があるとしてNASHを提唱したのです。当初は異論がありましたが、1998年頃には全米で認知されるまでになりました。
私はアメリカ留学中にNASHを知りましたが、帰国した2001年の日本の医学界では「アメリカではNASHという病気はあるが、日本にはない」という見解でした。しかし、実際に外来で患者さんを診ていると、20歳代ですでに肝硬変になっている肥満の患者さんもいました。肝臓は沈黙の臓器といわれます。自覚症状がないために受診していないだけで、実際には潜在的なNASHの患者さんが相当数いるのではないかと考え、NASH専門外来を開設すると同時にこの病気についての研究を始めました。

脂肪肝はなぜいけないのか

肝臓はアルコールの分解・解毒や栄養素の加工・貯蔵といったさまざまな働きをし、体内の化学工場とも呼ばれています。お酒を飲み過ぎるとアルコールの処理が優先され、処理しきれなかった栄養素が中性脂肪として肝臓にたまっていきます。これがよく知られている「アルコール性脂肪肝」です。
これに対して、お酒を飲まない人の脂肪肝は、食べ過ぎや運動不足などの生活習慣が原因で起こります。私たちの体は食事から摂取した糖質や脂質、たんぱく質を肝臓で処理し、エネルギーとして使っています。そして使いきれなかったエネルギーは中性脂肪として一時的に肝臓に蓄えられ、必要に応じて消費されます。ところが過食と運動不足が続くと、肝臓での処理が追いつかない上に余剰エネルギーが蓄積され続け、脂肪肝となってしまうのです。これが「非アルコール性脂肪肝」(NAFL〈ナッフル〉:nonalcoholic fatty liver)であり、かつては「単純性脂肪肝」といわれました。
では、なぜ脂肪肝は健康に良くないのでしょうか? 実は、肝臓はあくまでも一時的な貯蔵庫であるため長期的な脂肪の蓄積は負担になります。脂肪が蓄積された肝臓からサイトカインが分泌され、炎症を起こしやすくなるのです。NASHは炎症が慢性化した脂肪肝であり、肝硬変に進行しやすく、その進行の速さはNAFLの約2倍ともいわれます。肝硬変は肝臓に線維化が起こり、硬くなってしまう病気です。硬くなった部分は、本来の肝臓の働きができません。
また、欧米では脂肪肝が心筋梗塞などの動脈硬化に由来する疾患の死因になっていることが指摘されています。私が診ていた患者さんでも、肝臓病が良くなったと喜んでいた矢先に心筋梗塞で亡くなったケースがありました。
このように脂肪肝にはさまざまなリスクがあります。これまでは明らかな飲酒歴のない肝臓病を「非アルコール性脂肪性肝疾患」(NAFLD〈ナッフルディー〉:nonalcoholic fatty liver disease)といい、この中にNAFLとNASHは含まれると分類されてきました。しかし、前述のように進行する速さが違うだけで、いずれにしろNAFL、NASHともに肝硬変へと進行する可能性が高い状態です。そもそも飲酒歴の有無にかかわらず、脂肪肝になれば肝硬変に進行することが多いこともわかっています。そのため、最近はとにかく脂肪肝そのものを治療すべきだと考えられるようになっています。原因別による脂肪肝の分類ではなく、将来的には「代謝性肝脂肪疾患」と総称し、全身疾患として管理すべきではないかという意見も出ています。

検査で脂肪肝の硬さと脂肪量を測定

現在、NASHを含めた脂肪肝の患者数は国内でおよそ2000万人と見込まれています。男性が多く、20歳代から脂肪肝になる人も少なくありません。女性の場合は、閉経後になりやすいので要注意です。人間ドックや健康診断で脂肪肝を指摘されたら、放置してはいけません。血液検査で「ALT」や「AST」などの数値が高くなっている場合にも肝臓病が疑われます。必ず肝臓専門医を受診しましょう。
NASHは病気を特定するマーカーがないので確定診断が難しく、

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