特集

自閉スペクトラム症とADHDを含む、小児神経発達症の薬物療法

2021年11月号
神経発達症のある子の成長を見守るの画像

「神経発達症」(発達障害)は、生まれながらの脳の機能の偏りにより日常生活に様々な支障を及ぼす状態で、生涯にわたる支援が求められることが少なくありません。薬物療法には子どもと養育者、医療関係者間でのコミュニケーションも重要です。今回は、国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 知的・発達障害研究部部長、岡田俊氏に薬剤選択や薬物療法の進め方について解説いただきました。

「発達障害」から「神経発達症」へ

2005年に施行(2016年改正)された「発達障害者支援法」では、発達障害を「自閉症、アスペルガー症候群その他の広汎性発達障害、学習障害、注意欠陥多動性障害その他これに類する脳機能の障害であってその症状が通常低年齢において発現するものとして政令で定めるもの」と定義しています。アメリカ精神医学会の診断基準(DSM-5)や2022年に発効される世界保健機関(WHO)のICD-11では、発達障害は「神経発達症」と表記されます。「障害」という言葉が与えうるデメリット等を考慮して日本でも神経発達症とする流れになりつつあり、本稿では神経発達症として解説します。

脳の機能の偏りが原因 二次障害や精神疾患を併せ持つことも多い

代表的なものは、自閉スペクトラム症、注意欠如・多動症(ADHD)、学習障害(LD)などで、その他に吃音やチック症、トゥレット症候群なども該当します。いずれも脳の機能の偏りが原因であり、物事の捉え方や行動の仕方に違いがあるため日常生活に困難がある状態といえます。症状の現れ方(特性)は個々多様であり、生涯にわたって対応していく必要があります。特徴として、複数の特性を持つ併存障害が多い、二次障害を含め高率に他の精神疾患(うつ病・双極性障害・不安症など)を併せ持つという点が挙げられます。二次障害とは、神経発達症とともに生きていく中で様々な悩みを抱えて生じる問題を指します。親や周囲から叱責が繰り返されれば、自尊心の低下や自己否定、やる気の喪失などを招き、不登校や抑うつ、反抗等を引き起こすことがあります。
自閉スペクトラム症の特性は、1歳半頃から診断可能なこともありますが、おそくとも3歳頃には診断されます。ADHDの場合は、集団生活の中で診断がより確からしくなることがあるので、幼稚園や小学校低学年にならなければ診断が難しいこともあるでしょう。

【代表的な神経発達症と主な特性】

自閉スペクトラム症

  1. 対人関係やコミュニケーションの困難さがある(話し言葉が出ない/反響言語が多い/例え話や冗談が通じない/一方的に話し続けるなど)
  2. こだわりが強い(ぐるぐる回る、ジャンプなど同じ行動を繰り返す/特定のものに執着するなど)

注意欠如・多動症(ADHD)

  1. 不注意(気が散りやすい/興味がない・意欲がないものには注意が持続しない)
  2. 衝動性(待つことや我慢が苦手)
  3. 多動性(落ち着きがなくじっとしていられない)

学習障害(LD)

  1. 読字障害
  2. 書字表出障害(文字が読めても正しく書けない)
  3. 算数障害

チック症・トゥレット症候群

チック症は急に出現する運動や音声が、繰り返し・不随意に出現する疾患で運動性チックと音声チックがある。多彩な音声チックと運動チックが一年以上みられる場合はトゥレット症候群と呼ばれる。

主な薬物療法 自閉スペクトラム症とADHD

自閉スペクトラム症や ADHD への対応は、環境調 整や行動面からのアプローチがまず試みられます。 しかし、日常生活の改善が十分でない場合には、薬 物療法が試みられるケースがあります。主な薬剤を表にまとめます。

表 小児の神経発達症に処方される主な薬剤
分類 一般名(先発品名) 主な適応 主な剤形 備考
中枢神経刺激薬 メチルフェニデート
塩酸塩
(コンサータ)
AD/HD
  • 1日1回朝服用 ※作用が12時間持続するため午後の服用は避ける
  • 粉砕不可
  • 併用禁忌:MAO阻害剤
  • 副作用:肝不全、肝機能障害、精神病性症状、攻撃性、うつ病など
リスデキサンフェタミンメシル酸塩
(ビバンセ)
小児期(6歳以上~18歳未満)
におけるAD/HD
カプセル
  • 1日1回朝服用 ※午後の服用は避ける
  • 併用禁忌:MAO阻害剤
  • 副作用:ショック、アナフィラキシー、皮膚粘膜眼症候群、心筋症、依存性など
非中枢神経刺激薬 アトモキセチン
塩酸塩
(ストラテラ)
AD/HD 内用液・カプセル・
錠(後発品)
  • 1日2回服用 ※内用液は水で薄めたり、飲料や食物等と混ぜたりせず原液のまま服用
  • 併用禁忌:MAO阻害剤
  • 副作用:肝機能障害、黄疸、肝不全、アナフィラキシー、悪心など
  • 眼球刺激性あり(カプセル剤を開けたり、錠を分割・粉砕等しないよう指導。カプセル内容物や内容液等が眼球に付着した際はすぐに洗浄して医師に相談し、手など付着した可能性がある箇所はすぐに水で洗浄するよう指導する)
グアンファシン
塩酸塩
(インチュニブ)
AD/HD
  • 1日1回服用
  • 粉砕不可
  • 副作用:低血圧、徐脈、失神、房室ブロック、鎮静など
  • 急な服薬中止により、血圧上昇及び頻脈があらわれることがある
非定型抗精神病薬
(セロトニン・ドパミン拮抗薬)
リスペリドン
(リスパダール)
小児期(5歳以上~18歳未満)の自閉スペクトラム症の易刺激性 錠(3mgを除く)、
内用液、細粒、
OD錠
  • 1日2回服用 ※内用液は直接飲むか、コップ一杯程度の水・ジュース・汁物に混ぜて服用可。茶葉抽出飲料(紅茶・烏龍茶・日本茶など)・コーラに混合しない[含量低下]
  • 併用禁忌:アドレナリン
  • 副作用:悪性症候群、遅発性ジスキネジア(長期投与)、麻痺性イレウス、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群、肝機能障害など
  • パリペリドン含有経口剤との併用は避ける[作用増強の恐れ]
非定型抗精神病薬
(ドパミンD2受容体部分作動薬)
アリピプラゾール
(エビリファイ)
小児期(6歳以上~18歳未満)の自閉スペクトラム症の易刺激性 錠、内用液、細粒、
OD錠(24mgを除く)
  • 1日1回服用 ※内用液は直接飲むか、コップ一杯程度の白湯・湯冷まし・ジュース等に混ぜて服用可。硬度の高い一部のミネラルウォーター・煮沸していない水道水・茶葉由来飲料(紅茶・烏龍茶・緑茶・玄米茶など)・味噌汁に混合しない[混濁・含量低下等]
  • 併用禁忌:アドレナリン
  • 副作用:悪性症候群、遅発性ジスキネジア(長期投与)、麻痺性イレウス、アナフィラキシー、横紋筋融解症など
メラトニン受容体
作動性入眠改善剤
メラトニン
(メラトベル)
小児期(6歳以上~16歳未満)の神経発達症に伴う入眠困難 顆粒
  • 1日1回就寝直前服用 ※食事と同時または食直後の服用は避ける[Cmax低下の恐れ]。カフェインにより血中濃度上昇の可能性あり
  • 併用禁忌:フルボキサミン
  • 副作用:傾眠

注:副作用はRMP記載の「重要な特定されたリスク」を優先に記載

先発品各社添付文書、IF、患者向け医薬品ガイド、「治療薬ハンドブック2021」((株)じほう出版)を参考に編集部作成

自閉スペクトラム症の易刺激性(癇癪など)にはリスペリドン(リスパダール)、アリピプラゾール(エビリファイ)が用いられます。ADHDではメチルフェニデート徐放錠(コンサータ)、アトモキセチン(ストラテラ)、グアンファシン(インチュニブ)、リスデキサンフェタミン(ビバンセ)の4剤を使用します。
ADHD治療薬により、かえってイライラが高まることもあります。また、抗精神病薬の投与で鎮静、眠気、そわそわ感(アカシジア)、体重増加などを来し、QOLの低下を招くこともあります。抗うつ剤はこだわりが強かったり、抑うつ症状が顕著である際に使用されますが、かえっていらだちが高まることもあります。抗不安薬やベンゾジアゼピン系睡眠薬は脱抑制や興奮等の奇異反応を来すことがあるため、ほぼ使用しません。睡眠障害がある場合には非ベンゾジアゼピン系睡眠薬のメラトニン(メラトベル)が承認されています。
神経発達症における薬物療法は、子どもが日常生活を送りやすくするために必要に応じて行う補助的な役割を担うものです。自閉スペクトラム症であれば、易刺激性の発現の程度を和らげ、こだわりへのアプローチや環境調整を行いやすくするために用います。ADHD治療薬は本人の特性に合えば、非常に生活を改善するものになります。しかし、神経発達症はADHD単独あるいは自閉スペクトラム症単独といった様相ではなく、混在した特性がみられることが少なくありません。ADHD治療薬でどの程度まで治療できるかといった確認や、薬が合わずに逆に不安定になってしまった際には医師や薬剤師へ迅速に相談し、服用を中止するといった対応を家族が行える余力があるかも考えて薬剤選択をする視点も必要です。

薬剤選択には生活リズムも配慮 剤形は子どもと相談も

薬剤選択には、子どもの生活サイクルや通院頻度を考慮することも重要です。メチルフェニデートとリスデキサンフェタミンは30日の投与日数制限があるため、月1回の通院が必要になります。メチルフェニデートの作用時間は12時間であり、夕方以降に塾など習い事をする子どもが多くいます。効果は多少穏やかであっても、子どもの生活時間帯に効果が持続する薬剤を選択する配慮も求められます。
子どもが錠剤等の服用ができない場合は、アトモキセチンの内用薬もあります。その後、当初は服用できなかった錠剤等を練習して服用できるようになる子どももいます。一概に「この剤形の薬剤は飲めないから飲まない」とするのではなく、子どもと相談してみるのも良いでしょう。

主訴を子ども自身に置き換える コミュニケーションの積み重ね

薬物療法を行っても神経発達症そのものが消失するわけではありません。しかし、薬剤で症状を軽くしながら日常生活をするうちに、自分なりに工夫して支障なく生活ができるようになることもあります。また、時間やカリキュラムが定められている学校生活から、大学等への進学と共に環境が変わり、自分で生活リズムを選択できるようになったり、好きなことを楽しむ余裕ができたりすると、薬剤を必要としなくなることもあります。
こうした実情を理解したうえで、診察や服薬指導時に飲み忘れの確認を行い、服用…

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