はじめる在宅 現場で役立つ基礎知識

はじめる在宅 現場で役立つ基礎知識 認知症編

2018年8月号
はじめる在宅現場で役立つ基礎知識○6  (最終回)認知症の画像

2025年の認知症患者は約700万人

認知症は、病気などが原因で脳の神経細胞が障害され、記憶力や注意力などが低下して、生活に支障が出ている状態です。原因となる病気によって、アルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、血管性認知症、前頭側頭葉変性症などがあり、タイプによって症状は異なります。なかでももっとも多いのがアルツハイマー型認知症で、認知症全体の6割を占めるとされます。アルツハイマー型認知症は、脳の中に異常タンパクが蓄積して正常な脳神経細胞を破壊することで起こります。記憶をつかさどる海馬から萎縮が始まり、もの忘れなどの記憶障害が目立ってきます。
認知症の最大の危険因子は加齢です。日本は今後も高齢化が進むことから、認知症の患者数はさらに増えることが確実です。厚生労働省の推計によれば、団塊の世代が75歳以上となる2025年には、認知症の患者数は700万人前後に達し、65歳以上の高齢者の約5人に1人を占めるといいます。在宅医療の現場でも、認知症患者や認知症が疑われるMCI(軽度認知障害)の高齢者に遭遇する機会はさらに増えると予想されます。
今回は、千葉県にある森のシティ薬局、薬局長の鈴木康友氏に主にアルツハイマー型認知症患者の居宅療養管理指導について伺いました。

患者さんの生活に合わせた服薬管理

アルツハイマー型認知症の特徴として、初期の段階から記憶障害が始まります。とくに最近の記憶から失われるので、物の置き場所や会話内容をよく忘れるようになります。料理や掃除などの段取りがわからなくなる実行機能障害や、時間や場所の感覚を失い迷子になるなどの見当識障害も早い段階から現れます。
服薬管理で苦労する点は、やはりもの忘れが多いことです。服薬するのを忘れるだけでなく、服薬し忘れたことさえ忘れてしまうことはよくあります。また、自分で薬を管理することが難しくなります。家族と同居している、あるいは有料老人ホームなどに入居している場合は管理してくれる人がいるので、問題ないケースが多いのですが、独居の場合は難しくなります。初めて薬剤師が訪問した際に、雑然と散らかる大量の薬を前に呆然としている患者さんに出会うことは多いでしょう。最近は独居の高齢者や老老世帯も増えているため、こうした患者さんに対してはとくに服薬管理が重要になります。
ただし、居宅療養管理指導を依頼された際の注意点として、患者さんが認知症の治療薬を本当に服薬する必要があるかは確認したほうがよいと鈴木氏は指摘します。
高齢者は通常何種類かの薬を服薬しています。通院している病院ごとに異なる保険薬局で薬をもらっていたら、認知症ではなくてもわからなくなってしまうでしょう。さらに、“家族と同居することになった”、“通院の付添いをする家族にとって便利”など、家族の都合で患者さんが今まで通っていた病院や保険薬局を変更してしまうこともあります。高齢者は薬袋や薬剤の包装が違っただけで混乱し、服薬してよいかどうかわからなくなってしまう傾向があります。その結果、服薬しなくなった、あるいは服薬したいができなくなり、それを家族や周囲が「認知症による服薬忘れ」と判断して治療を希望することも多いといいます。このような患者さんの場合は、薬剤師が一度介入して薬を整理すると、患者さん自身で薬を管理できるようになり、認知症の治療薬は必要ない場合もあります。
認知症の服薬管理方法は、患者さんの生活状況などによって異なります。きちんと服薬してもらうためには、患者さんがどんな生活を送っているのかを実際にみることが必要です。たとえば高齢者は朝食を食べないことも多いため、服薬時間が1日1回「朝食後」となっていると、それを厳密に守って服薬しなくなってしまうこともあります。その場合は服薬時間を「昼食後」にするなど、患者さんがこの時間であれば服薬できるという時間を確認し、服薬時間の変更を医師に提案します。また、家族が同居していれば、家族がいる時間帯に服薬時間を変更すると忘れずに服薬できるようになるでしょう。現在は1日1回ならばいつ服薬してもよいという薬剤が多いので、こうした対応をすることが可能です。
このように、患者さんにきちんと服薬してもらうためには、患者さんの生活を知り、患者さんに合わせた服薬管理を行う必要があります。

森のシティ薬局の在宅訪問状況

同薬局は総合病院の門前薬局で、2018年5月現在、個人宅13件、施設2件(サービス付き高齢者向け住宅など)の計50~60名に居宅療養管理指導を行っています。居宅療養管理指導は鈴木氏を含めて薬剤師5名で行い、鈴木氏は月に25名程度を訪問しています。鈴木氏が訪問する患者さんの約半数は、認知症の治療薬を服薬しています。
訪問頻度は患者さんによって異なり、多い人で週1回、少ない人では月1回です。鈴木氏は、認知症に限らず、患者さんの服薬状況が安定してきたら、必要以上に介入することは避けるようにしています。薬剤師の次回訪問までに訪問介護員や訪問看護師が定期的に患者宅を訪問するため、他職種の訪問時にはあわせて服薬状況を確認してもらいます。患者さんの服薬状況に問題や問い合わせがあれば連絡が来るようにし、電話対応や必要に応じて訪問する体制を取っているといいます。

在宅訪問のきっかけ

居宅療養管理指導を依頼されるきっかけとして、やはり多いのはケアマネージャーと訪問看護師経由です。訪問介護員や訪問看護師が患者宅を訪問した際に、患者さんが服薬できていない、最近もの忘れが多いなどの状況をみて、薬剤師に居宅療養管理指導を依頼します。
一方、保険薬局に来局した患者さんをみて、認知症の疑いがあるため薬剤師の介入が必要と判断して居宅療養管理指導が始まるケースは少なく、鈴木氏の薬局でも1割にも及ばないといいます。ただし、患者さんが来局する間隔が明らかにおかしい、何度も同じことを話す、元気に歩けるが訪問介護員と一緒に来る、といったことがあれば認知症を疑い、薬剤師の介入を検討する必要もあるでしょう。
鈴木氏は居宅療養管理指導を行うにあたり、契約書内容の説明だけでは、具体的な薬剤師の業務内容を家族にイメージさせるのは難しいため、実際に何を行うのかみてもらうようにしています。そのうえで業務にかかる費用を説明すれば家族の理解も早くなります。薬剤師が患者宅に伺い、患者さんや家族の前で薬剤の保管場所の確認や、必要に応じて血圧等のバイタルサインの確認を行うと、最初は全員驚くといいます。

段階を踏んだ服薬指導を実施

薬剤師による居宅療養管理指導は、患者さんがOTC医薬品を含めて何を服薬しているかを把握し、整理するところから始まります。認知症患者はもの忘れのため、どこに薬が置いてあるかわからなくなってしまうことが多く、薬の整理には認知症患者ではない場合の居宅療養管理指導よりも時間がかかります。場合によっては、「もの隠し」が起こっているのだろうと思える患者さんもいます。大事なものだからとどこかに隠したり、保管したのに、その場所を忘れてしまう症状で、認知症ではよくみられる問題行動の1つです。
鈴木氏も、前日に渡した薬剤の保管場所を患者さんが忘れてしまい、患者宅を探し回ったり、今まで知らなかった薬剤がどこからか現れたりという経験は多いといいます。訪問するたびに、薬剤の保管場所、服薬状況、受診している医療機関や服薬中の薬剤を質問してひとつひとつ確認することから始め、ゆっくりと患者さんを理解していくことが大切です。時間がかかる作業になりますが、患者さんの思考がクリアな時間もあるので、必ず思い出してくれます。
患者さん自身できちんと服薬できるようになるためには段階を踏むことが大切です。患者さん自身の能力を維持させるためにも、自分でできることはさせることを基本とし、最初から薬剤師が介入し過ぎることは避けましょう。鈴木氏が行っている段階的な服薬指導方法を図で紹介します。
きちんと服薬できていないという患者さんの多くは、今までの自分の服薬方法が正しいと思い込んでいることが多く、適正な服薬方法を知らないため、鈴木氏は改めて処方薬を服薬する意義を教えることから始め、服薬指導を行います。患者さんの様子をみて、自分…

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