薬歴の達人

極める!ハイリスク薬 連続講座 第2回 「これだけで安心! ハイリスク薬の服薬指導 糖尿病の薬」

2020年9月号
ハイリスク薬の服薬指導 第2回「糖尿病の薬」の画像
抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤など、投与時に特に注意が必要と考えられ特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる「ハイリスク薬」。このハイリスク薬についての連続講座が、服薬指導ケア研究会で開かれている。ファーマスタイルでは、第2回「糖尿病の薬」を取材した。

薬理・生理・病理を意識し、糖化反応の理解を

講義の冒頭、服薬ケア研究会会頭の岡村祐聡氏は、正確な薬歴には、モニタリングとそれに対する指導が必須であること、薬理だけでなく生理や病理の観点への意識が重要であることを述べた。
糖尿病の治療薬を扱う医療者としては、まず「糖化反応」について意識し、正しく理解する必要があるという。糖化反応は、フルクトースやグルコースなどの糖が酵素なしでタンパク質または脂質に結合する反応で、糖化反応は網膜症や心臓病などの発症にも大きく関わっている。また、糖化反応は老化現象の主原因とも言われ、癌、末端神経障害などにも関わる。血管の上皮細胞は糖化によって直接傷つけられ、動脈硬化などを引き起こす。
糖化反応では、酵素がないために、たんぱく質や脂質に糖が一定期間以上結合すると不可逆的になり、細胞が壊死するまで糖が離れない。その結果、糖尿病の合併症が引き起こされると考えられる。

インスリンの立体構造と働き

インスリン製剤には、効果があらわれるまでのタイミングや持続時間によって、超速効型、速効型、中間型、混合型、配合溶解、持効型溶解がある。これらの違いについて、たとえば、速効型インスリン製剤と超速効型インスリン製剤では、インスリンの立体構造から考える。
インスリンは3本のαへリックスと1本の短いβストランドからなり、A鎖とB鎖はジスフィルド結合で連結している。2つの分子は1本のβストランドが逆向きに並び、反平行の小さなβシートを作っているため、2量体の方が安定して存在する。この2量体はさらに3組集合して6量体を作り、安定している。
速効型では、6量体から2量体、単量体へ解離した後に血液に吸収される。超速効型は、ヒトインスリンのアミノ酸配列が遺伝子組み換えによって変更されたアナログ製剤である。プロリンをアスパラギン酸やリジンに置き換え、マイナスに帯電している部位が多い状態にすることで、単量体同士を反撥させ、6量体と2量体が形成されにくい構造となる。そのため、注射後速やかに単量体に解離し吸収され、効果発現が速いと考えられている。
インスリンの働きとそれに対する各薬剤の機序は、糖尿病治療薬の選定に重要な要素となるため、インスリンの特徴や働きについて、医療者としてはしっかりと理解しておく必要がある。インスリンは、膵臓に存在するランゲルハンス島(膵島)のβ細胞から分泌されるペプチドホルモンの一種。ペプチド(タンパク質)であるため、消化管のタンパク質分解酵素で分解されてしまうので、インスリンを口から飲むことはできない。インスリンは細胞膜にあるインスリン受容体に結合し、グルコースの細胞内取り込みを促進する(表1)

表1 インスリンの立体構造と働き
インスリンの立体構造
  • インスリンはアミノ酸が21個のA鎖と30個のB鎖からなる、小型のタンパク質である。
  • 3本のαへリックスと1本の短いβストランドからなり、A鎖とB鎖はジスフィルド結合で連結している。
  • 2つの分子は1本のβストランドが逆向きに並び、反平行の小さなβシートを作っているため、2量体の方が安定して存在する。この2量体はさらに3組集合して6量体を作り、安定している。
インスリンの働き
  • 肝臓、筋、脂肪組織への糖の取り込みを促進し、血糖値を下げる
  • 取り込んだ糖からグリコーゲンをつくり、脂肪の合成を促進して細胞内に貯蔵する
  • タンパク質を合成して成長を促進するなどの働きを持つ

服薬ケア研究会提供

生化学の理解が患者指導を助けることも

糖尿病治療には食事療法や運動療法がある。食事療法による代謝状態の正常化、運動療法による食後高血糖の抑制やインスリン感受性の向上には、肝臓や筋肉、脳における糖の放出や吸収が影響している。ここで、「代謝とは何か」、「グリコーゲンの構造や合成、分解はどのようになっているのか」、「ATP(アデノシン三リン酸)のどのように分解されるのか」といった生化学を理解することで、患者からの意外な角度からの質問に自分で考えて回答することができる。
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